（一）事故经过

2014年4月13日0时30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾××发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄×将丙烯压缩机出口冷却器回水阀PV-42011由106%关至100%。0时41分，黄×调整PV-42011；0时42分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE-444高联锁停车。0时44分，岗位班长卢××向车间值班主任李×汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织协调装置紧急停车处理、分析停车原因。

（二）原因分析

1.直接原因

净化主操黄×在操作PV-42011时，将PV-42011直接输入阀位由106%误关至0%。

2.间接原因

（1）机组主操贾××要求调节PV-42011阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。

（2）车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未及时发现并制止。

（3）车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。

（4）岗位操作法不全面，缺少对于PV-42011的操作指导。

（三）防范和整改措施

1.PV-42011阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。

2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。

3.对所有操作点进行全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。

4.严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜任能力进行测评、考核。

5.开展大机组操作专项培训，完善《风险控制卡》。