2010年12月28日14点15分,调运处在刷车普洗台北头，N156道岔处发生了一起机车脱轨事故，为深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的发生，现将事故通报全厂，望各单位认真组织学习，吸取教训，举一反三，搞好安全生产。
一、事故经过
2010年12月28日14点10分，机务车间机车三班走一调车组（操纵司机赵××、瞭望司机周××，调车员刘×、黄×、张××、孙×、王××，运行机车DF5 1379#内燃机车）执行调度作业计划；单机走三去洗5股北，北区1、2、7、8股分别挂12辆罐车，去站5股减48辆罐车。
调车员刘×联系信号员走一机车开始作业。信号员开放洗5股线路三个信号机（D138、D126、D110），机车运行至道口时，调度信号值班员魏××用报话机告知走一车“在洗5股稍一等，走二对位送洗”，调车员回答“好了”。当走一单机越过D110信号机后，操纵司机赵××未确认D102信号机显示的是蓝色灯光，闯过该信号机。瞭望司机周××看到前方N156岔子开通方向不对，立即对操纵司机赵××说“停车、停车”（当时机车运行速度为22公里/小时），机车停车后前转向架已越过了N156道岔。在瞭望司机周××走到车头前端准备查看时，操纵司机赵××盲目动车后退，造成机车北端转向架轮对进入四开道岔并脱轨。
二、事故原因
1、操纵司机赵××作业精力不集中，安全意识薄弱，未确认前方D102信号机显示的是蓝色灯光，闯信号，挤坏N156道岔，是事故发生的主要原因。
2、操纵正副司机现场处理突发事故能力差。当N156道岔被挤后，操纵司机赵××没有停止作业汇报车间，盲目动车后退，使机车前转向架进入“四开岔”3个轮对脱轨，这是事故发生的直接原因。
3、操纵司机、瞭望司机在接到调度信号值班员“在洗5股稍一等，走二对位送洗”的提示后，未进行认真应答，没有引起重视。机车运行中司机瞭望不彻底，“呼唤应答”未执行，作业程序执行不严格。
4、调运处及车间在安全生产管理上存在漏洞。没有认真吸取“7.11调车脱轨”事故教训，导致类似事故重复发生，作业现场的监督检查不严不细，制度落实不到位。
三、事故教训及防范措施
1、严格执行机车作业“呼唤应答”、“联控作业”制度，严格确认调车信号及进路，做到“车动集中看，瞭望不间断”，遵循“先确认，后指令”的作业原则。
2、单机运行或牵引作业，信号员与机车的联系，由司机负责回应；作业计划的变更由调车员负责回应，并及时传达到全体作业人员。
3、调车作业过程中发生意外险情，要立即停止作业，不得私自动车。及时向车间汇报，由车间安排处理。
4、加强调乘人员安全教育，定期开展岗位业务练兵，提高职工安全意识和处置突发事故的能力。
5、加强现场管理，认真查找作业中存在的不安全行为，加大遵章作业的检查力度，查处违章作业和联控方面存在的不足和问题。