一、事故经过
2006年1月29日14：40，热电车间机炉一班操作工徐××巡检时发现运行的2#高压锅炉北上油枪头结焦燃烧不良，需更换该油枪。在更换该油枪过程中，需要先对新换上的油枪用1.0MPa蒸汽进行吹扫试漏，然后关闭该油枪的蒸汽扫线阀门，再开启该油枪的进油阀门，油枪投入运行。16：05热电车间机炉三班接班后巡检时发现一蒸汽疏水处有油冒出，意识到燃料油窜入低压蒸汽系统了。由于白班有2#高压锅炉更换油枪的操作，立即对该油枪进行细致检查，发现该油枪扫线阀没有关严，随即用管钳将该油枪扫线阀关闭，并且组织对暖风机和减温水拌热系统的存油进行处理。但是车间没有认识到问题的严重性，未及时向上级进行汇报，导致燃料油进入取暖系统，造成胜利生活区部分居民家中供暖中断。
二、事故原因
事故发生后，厂部组织了事故讨论，经过调查、分析，确认这是一起责任事故，主要原因如下：
1、机炉一班操作工徐××更换2#高压锅炉油枪时，蒸汽扫线阀关闭不严，致使2.5Mpa的燃料油通过1.0Mpa的自用蒸气线就近窜入0.3Mpa的生活取暖蒸汽系统，是造成这次窜油事故的直接原因。
2、操作员徐××责任心不强，在更换完油枪后没有进行检查确认，同时在其后1个多小时的时间里，相关岗位人员现场巡检不细，责任制不落实，没有及时发现窜油问题（热电车间共有四台锅炉，1－3＃炉没有雾化蒸汽，4＃炉有雾化蒸汽，在蒸汽窜油时火嘴燃烧情况没有发生变化），造成了窜油事故的扩大。
3、接班班组机炉三班发现窜油，没有引起足够重视，只是对车间内部相关系统进行了处理。对问题的严重性认识不足、重视不够，没有认真执行问题汇报制度，及时向厂部和主管部门汇报，延误了处理时机，导致事态扩大化。
4、胜利生活区部分暖气堵塞后，由于正值春节长假，炼油实业部未能及时组织有效力量进行处理，引起居民不满，造成了不良的影响。
三、事故教训
这起事故的发生，暴露了热电车间安全生产管理存在着诸多问题：
1、职工工作责任心不强，尤其在过节期间管理松懈、制度执行不严，岗位操作法执行不落实。
2、工艺巡回检查和确认制度流于形式，没有及时发现和避免事故的发生。
3、信息传递不够，没有认真执行问题汇报制度，出现事故后没有及时向车间主要领导和厂部有关部门汇报。
四、防范措施
1、按照事故“四不放过”的原则，分别召开事故分析会，分析事故原因、制定防范措施，吸取事故教训，同时做好会议和班组活动记录。
2、加强对巡回检查制度执行情况的检查和考核力度，提高现场巡回检查质量，及时发现和避免事故。
3、厂部召开车间主任会议，通报事故情况，提出今后生产管理和安全管理要求。
4、各车间对岗位操作法进行一次全面审查，堵塞作业环节和管理工作漏洞。同时要求全体职工对安全管理制度和工艺操作法进行进一步学习并严格执行。
5、热电车间建立专门的检查确认制度，在锅炉加、减油枪前，对各个阀门要逐一进行检查，确认无误后再进行操作；锅炉加、减油枪后，要再次进行的的阀门的逐一进行检查后再离开现场。
6、对炉前油系统进行适当动改，增加每台炉前自用汽管线总阀后单向阀，避免油窜入系统管网中。
7、强化问题汇报制度，加强信息汇报沟通，要求岗位人员在发生事故后及时向车间主要领导和厂部有关处室汇报。
8、在全厂范围内进行事故通报，要求各装置举一反三吸取事故教训。进行隐患查找，对氮气、氢气、瓦斯、蒸汽、水等公用介质进行普查，按照氮气、氢气等介质的使用管理规定，逐项落实和整改，保证措施到位。