一、事件经过
2008年8月12日，事故前机组运行正常，负荷333MW，AGC投入。10:59分#1燃机单元室TCS发“380V AC MCC母线电压超量程”、“控制油泵异常”报警信号。检查TCS画面控制油A、B泵，真空泵密封水A、B泵，TCA风机A、B、C风机闪烁，检查DCS电气画面，MCC315开关掉闸，MCC316开关在分位。远方手合MCC316开关，开关画面未动无反应；同时派人到就地检查MCC315开关、MCC316开关。11:02分TCS发“事故油压低跳机”报警信号，#1燃机跳闸。
二、原因分析
1.#1燃机380V主厂房PC段MCC315开关因保护控制单元接地保护动作掉闸，MCC316开关自投后也发生接地保护动作掉闸，由于MCC315开关、MCC316开关保护跳闸后将合闸回路机械闭锁，远方手动合闸不成功，导致燃机380VMCC段失电，使380VMCC段所带的两台控制油泵失电造成控制油压低，#1燃机跳闸。
2.设备运行方式不合理。燃机380VMCC母线为单母线，控制油泵A、B泵失电会造成燃机跳机，但均接于一段母线上，一旦母线失电，直接导致燃机跳机。
2.经现场DCS调出的事故追忆看，燃机380V MCC段MCC315掉闸前后，运行人员未进行过设备启停操作，设备也没有发生过自动切换操作。根据现场对二次设备的检查和保护试验结果，保护控制单元定值正确，保护传动结果正确，判断保护控制单元本身应无问题；根据现场对一次设备的检查和保护试验结果，一次设备绝缘良好，未发现明显接地点。在MCC315开关掉闸前1秒钟，MCC315开关相电流大约在80A左右，而MCC315开关保护控制单元接地保护动作值为300A，初步判断一次设备出现如此大的不平衡电流的可能性很小。
结合厂家意见，经与电科院专家研究讨论，初步判断本次事故的主要原因为：MCC315、MCC316开关装配Mic6.0A保护控制单元，但开关N相未装设接地和中性线保护用的外部CT，可能由于燃机MCC段带的某一负荷发生瞬时接地，触发开关接地保护动作，造成MCC315开关跳闸，MCC316开关自投后跳闸，使#1燃机380V MCC段失电，进而造成#1燃机掉闸。
三、防范措施
1.考虑到燃机380VMCC段母线上所有馈线都装配的Mic6.0A保护控制单元，且Mic6.0A保护控制单元均具有过流和速断保护功能，由于馈线都很短，一旦发生接地故障过流和速断保护可以正确动作，切除故障。因此，经与开关厂家、设计院、电科院分析沟通，对燃机380VMCC段母线上12条安装有Mic6.0A保护控制单元的接地保护功能进行了屏蔽，计划利用燃机检修机会完善接地保护功能。
2.开关订货时，在设计联络会上厂家未能对设备性能进行正确描述，使得开关本体配置保护不合理。加强订货管理以及与厂家沟通工作，从设备订货、设备安装、设备调试作到全程监控。
3.加强基建期间技术管理工作，生产技术人员在设计阶段提前介入，参与设计方案的讨论与审核，确保方案满足运行方式可靠性和设备检修需求。
4.联系开关厂家，弄清开关保护装置的接地保护计算原理。
5.加强培训力度，提高生产人员的技术水平。
6.提高对低压厂用电系统的重视，加强对低压厂用电系统设备管理，完善定期录波和定期校验工作。
7.组织专业人员论证厂用系统分段运行方案的可行性和必要性，目前#1燃机低压厂用电负荷分配情况和改造初步方案，得到设计院和电科院的认可，认为具有可行性，目前此改造方案已委托设计院设计，争取利用燃机检修机会进行改造。
8.由于燃机MCC段带有交流220V负荷，C检期间检查交流220V负荷回路。
9.发电部根据现有运行方式明确电源开关跳闸后的处置原则。
10.公司组织专业技术人员修订系统图和运行、检修规程。