一、事故经过
2002年4月17日8:30分，齐振公司液氨车间联系重油加氢车间准备停工清理氨水罐D-02罐底铵盐结晶问题。9:30分，液氨车间氨吸收装置停工，气氨由重油加氢车间改走放火炬专线。10:30分，重油加氢车间发现气氨放火炬专线堵塞，怀疑其内部结盐，并用蒸汽进行暖线处理，同时联系液氨车间，由液氨车间的人员在氨吸收装置处将气氨来料线改走付线放火炬，随后流程改通。15:50分，重油加氢车间C-1802底部压力18PV202由0.206MPa升至0.232MPa（工艺指标为0.18-0.22Mpa），出现憋压现象，19:20分最高达到0.369Mpa，重油加氢车间立即联系齐振公司液氨车间，让其确认流程有无问题，并要求氨吸收装置重新开工。20:30分，氨吸收装置人员关闭付线放火炬阀，打开D-01出入口阀、不凝气阀开3扣，开始接受气氨。20:50分，重油加氢C-1802底部压力18PV202由0.3Mpa降至0.204MPa。
4月18日9:40分，重油加氢车间用蒸汽贯通放火炬专线，10:15分左右停汽，吹扫约35分钟。11:10分，齐振公司液氨车间氨吸收装置班长发现氨水罐D-02冒罐，他立即请示车间主任将氨吸收装置停工。此时，正在气柜压缩机区域巡检的重油加氢车间操作员王××，闻到浓烈的硫化氢气味，她立即回到操作室内洗脸，约20分钟后，王××出现脸色发黄、恶心、胸闷现象。此时，气柜岗位的另外两名操作员立即告知调度、气防站，气防车来到后将其送至五分院检查。
二、事故原因
1、齐振公司液氨车间操作人员动改流程不彻底，在接受重油加氢的气氨时，未能将不凝气放火炬阀开大（仅开三扣），造成氨吸收装置气液分离罐D-01内不凝气积累，压力逐渐上升。据现场情况分析，气液分离罐D-01内压力达到0.03 Mpa即可将液封破坏，使含有硫化氢(小于6000PPM)的气氨串入氨水罐D-02并从放空线中大量挥发，顺风飘至气柜岗位附近，操作员王××防备不及，造成硫化氢吸入反应。
2、齐振公司液氨车间的岗位操作人员责任心不强，发现硫化氢味挥发后，未能及时采取措施或联系重油加氢车间进行相应处理；操作工现场巡检不及时，气液分离罐D-01压力上升后未能及时发现，造成含有硫化氢的气氨外泄。
3、齐振公司液氨车间操作规程不完善，没有气液分离罐D-01的具体操作控制指标，生产管理人员和操作人员对不凝气放火炬阀的使用认识不明确。
4、重油加氢车间脱硫塔C-1801脱硫效果不好，生产不稳定，致使气氨中硫化氢含量过高，造成放火炬线和齐振氨吸收装置硫氨结晶严重，堵塞后路，造成系统憋压；同时未制定详细地吹扫方案，在火炬线后路不畅通的情况下进行扫线处理，也极易因火炬线后部压力升高而使扫线介质通过不凝气阀串入氨吸收装置塔D-01；职工的安全防范意识有待于进一步加强，在工作区域有异味时，外出巡检应有防范措施。
5、齐振公司氨吸收装置在设计上存在诸多不合理的地方：⑴液封的工艺控制参数设计不合理，极易因前端压力波动和后部系统憋压而破坏；⑵氨水罐D-02顶部放空线上的水洗设施对硫化氢没有吸收作用，气氨中硫化氢不经处理直接排入大气，极易造成环境污染和中毒事故。⑶气液分离罐D-01没有设计压力表和维持塔内压力稳定的控制系统，无法检测和控制塔内压力。（4）该系统全部为现场人工操作，自动化程度低，设计上存在缺陷。
三、事故教训和防范措施
1、根据我厂《加工高含硫原油安全监督管理规定》的要求，装置开停工和处理临时问题时，基层车间应制定具体详细的开停工方案，经技术部门、总工审批后，以文字形式下达到班组；齐振公司和重油加氢车间没有按照制度规定认真执行这一安全监督管理程序，结果导致了这一重大未遂事故的发生。各单位应认真对待，引以为戒。要求齐胜公司积极组织对液氨车间存在隐患的整改治理工作，在隐患消除前，要制定出具体的方案和操作法并传达到岗位。
2、齐振公司安全管理工作存在漏洞，对氨水站长期存在、频繁发生的跑氨问题，即没有从工艺设计和生产管理上查找原因，采取措施。也没有制定应急处理预案，采取防范措施，致使这一重大事故隐患长期存在。今后，各单位应高度重视，及时反映职工提出的安全卫生和环保问题，各主管部门应积极主动的进行研究和处理，及时消除事故隐患。进一步加强安全监督管理工作，及时解决工艺、设备、安全管理中存在的问题，落实事故防范措施，做好应急管理工作。
3、集体企业应加强工艺、设备、安全管理，建立完善岗位操作规程，加强技术培训和安全教育，建立设计审查、安全检查和隐患治理制度，及时消除事故隐患，提高安全生产的管理水平。要求齐振公司液氨车间立即对操作规程进行完善。
4、重油加氢车间应加强安全管理工作，按照我厂《加工高含硫原油安全监督管理规定》，处理生产问题时应制定具体详细的处理方案，加强工作的联系和协调，经有关处室审批后再进行实施。
加强对脱硫系统的工艺管理，制定出具体的操作法传达到岗位，杜绝工艺指标超标现象，为下游装置的生产创造良好的条件。
提高岗位职工的操作技能、安全生产意识和自我防护意识，对周围出现的不安全因素自觉主动地进行防护。
5、厂部职能处室要增强安全生产的责任感，提高工作效率，对车间反映的问题及时给予解决。