一、事故经过
2009年11月12日凌晨4：33：27时中控ITCC主操祁××发现B＃机组控制油压逐渐下降。4：34：30润滑油泵自启自停两次，立即通知巡检人员检查B＃机组油路系统，现场巡检人员吴×接到通知，立即从DCS机柜间赶往271厂房，发现B＃机组油站润滑油过滤器前法兰处下部扇形状喷油，用报话机立即向中控报告现场情况。4：36：41中控通知现场操作人员吴×迅速停盘车、停顶轴泵、备泵打就地停备用泵。同时现场操作人员对地沟地漏口用抹布封堵，防止油大量进入下水管道，污染环境。4：37：05操作人员完成润滑油泵停止运行作业。4：38汇报调度及车间值班人员，相继安全技术员秦××、工艺技术员祝×× 曹××、设备技术员曾××赶赴现场组织人员对事故现场进行处理，将泄露的机油收集到油桶。
11月12日14：00由设备技术员曾××组织检修公司，对B＃机组油站润滑油过滤器前法兰进行拆检，发现耐油橡胶垫片朝下方向处约有十厘米左右撕裂口，经仔细观察垫片挤压痕迹，发现垫片撕裂口处有明显的压偏现象。
二、事故原因分析
1、直接原因
垫片存在质量问题，安装存在质量问题，垫片断裂后造成法兰泄漏。
2、间接原因
中控操作人员对润滑油压下降没有第一时间进行确认，现场巡检人员没及时发现漏点，事故未能在第一时间进行遏制。
三、事故防范和整改措施
1、更换B＃机组润滑系统低压管路法兰垫片。
2、加强现场巡检管理，车间管理、技术人员、值班人员不定时检查工艺、劳动纪律情况，对于违纪行为加大考核力度。
3、 加强操作人员培训力度，提高应急反应能力。
4、排查现场油系统的跑、冒、滴、漏现象，发现的漏点及时消除，暂时无法处理的漏点，实行挂牌监督，并制定特护方案进行监护。