【案例简述】
        某厂#1号机系上海汽轮机厂生产的N300-17／538／538型亚临界压力凝汽式机组， 1996年5月14日10：05热工车间程控班在循环水泵房(海水冷却)就地解除B循环水泵“润滑水压力低”保护时，因措施不当，导致B循环水泵跳闸，A循环水泵未联动投入，#1号机因失去冷却水低真空保护动作跳机。当汽轮机惰走到1247r／min时，直流润滑油泵跳闸(交流润滑油泵正在检修、不能投用)，跳闸后无任何信号发出，运行人员通过油压指示和开关指示灯发现直流润滑油泵跳闸，采取了以下处理措施：(1)立即强开直流润滑油泵，但未成功；(2)立即开A、B、C顶轴油泵，因油压低，于10：19跳闸；(3)10：21电气运行人员收回交流润滑油泵工作票，此时汽轮机转速为320r／min。汽机运行人员开启A、B、C顶轴油泵；(4)电气运行人员打开直流润滑油泵就地控制箱，复归一下热偶保护。10：24启直流润滑油泵；(5)10：22汽轮机惰走静止，投盘车跳闸，立即手动盘车约100度。事故造成汽轮机主轴承报废、动叶片磨损严重。少发电量18000万kW·h。到6月20日12：O0恢复。
        【案例评析】
        1.热工人员解除B循环水泵橡胶瓦“润滑水压力低”保护时，由于措施不当，造成保护动作，B循环水泵跳闸，A循环水泵因润滑水压力低不自投，引起主机低真空保护动作是跳机事故的直接原因，也是主机化瓦事故的起因；
        2.热工人员在联系解除循环水泵保护时，当值值长安排运行方式不当，措施不力，为事件的扩大埋下了潜在的隐患；
        3.直流润滑油泵热偶保护误动，系热偶保护离散性大、不可靠造成的；热偶保护动作应接发信号而施工错接跳闸，引起直流润滑油泵跳闸、润滑油中断化瓦。因此，直流润滑油泵跳闸是#1号机化瓦的直接原因；
        4.从技术管理上看，厂及职能部门在生产管理上，在执行各种制度上不严、不细、有漏洞；主辅机主要保护停、服役管理制度不完善；工作票执行不严格，投、停保护使用工作票范围不明确。
        【案例警示】
        1．立即修订“重要辅机设备停复役制度”，对影响主机安全运行或重要辅机消缺，必须填写“设备停复役”申请单，办理工作票后执行；
        2.按设计图纸将主机直流润滑油泵控制接线核对改为正确接线。