一、事故经过：
2014 年12 月14 日12：50 时，环境分厂浓盐水岗位操作人员巡检再生废水膜浓缩系统时，系统运行正
常，当按原路返回时（12:55 时），发现现场所有操作阀箱的指示灯显示为“灰色”，气动阀门就地显示故障，
安全第一，预防为主，综合治理
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再生反渗透段间增压泵跳停，控制室DCS 操作画面显示故障。12:56 时，应急中心打电话告知浓盐水界区有
2 处光感信号报警，岗位人员立即进行紧急检查。12:58 时，操作人员发现再生膜厂房二楼UPS 配电室从门
缝处有水蒸气冒出，从配电间接出来的接线盒有水流出，操作人员立即急停再生废水膜浓缩系统所有运行
设备，并联系电气分厂和仪控分厂相关专业负责人进行处理，将情况汇报分厂领导和调度中心。浓盐水岗
位操作人员判断可能是进UPS 配电间的水暖管线漏水，立即将水暖管线进行隔离。
2014 年12 月14 日中午13:03，仪控人员接到工艺电话，工艺反映浓盐水再生系统所有阀门显示故障，
并且所有远程设备处于就地状态。13:15 环境班组刘晨钊到再生机柜间发现，机柜间内全是水蒸气，火灾报
警器一直在响，环境班组刘晨钊立即把所有电源全部切断，发现从电气二楼进户电缆处一直在漏水。13:32
环境班组班长于宝生通知领导和相关人员到达现场，此时水蒸气已经消散，检查发现机柜间内有水蒸汽冷
凝的水滴在接线及卡件上。14:00 班长于宝生通知班组上班人员梁云江和孙红玉，拿干抹布到现场，用抹布
擦拭水滴，随后又用吹风机对接线及卡件进行干燥处理。
2014 年12 月14 日13 时08 分电气运行孙忠良接到工艺人员通知，再生UPS 室暖气管漏水。13 时13
分电气分厂运行孙忠良到达再生UPS 室，检查发现再生UPS 室内暖气管末端阀门开裂并将整个阀门蹦出导
致管内暖气水喷到UPS 主机，13 时16 分通知电气一次郭文涛，电气二次李森林穿绝缘靴进入UPS 室，检
查发现UPS 主机旁路电源开关、电池开关掉闸，整套UPS 处于瘫痪状态，手动断开UPS 主机电源开关、UPS
输出开关。13 时44 分，断开再生系统380V 配电室再生UPS 主机电源进线开关、再生UPS 旁路电源开关、
仪控机柜市电电源开关。电气一次刘敬涛到现场组织配电班人员清除再生UPS 室地面积水，加装两台暖风
机吹干UPS 柜内积水。电气二次检查结果：UPS 主机柜、旁路柜、蓄电池柜均已进水，内部元器件受损情
况还需等厂家到场之后确认。
由于UPS 在短时间内无法恢复运行，经电仪部与电气分厂、仪控分厂、环境分厂相关人员商议，决定
用市电代替UPS 供电。17 时20 分仪控机柜市电电源开关恢复送电，仪控机柜由市电带。18:10 时，浓盐水
再生废水膜浓缩系统恢复正常运行。
二、原因分析
在此次事故前，12 月3 日9 时电气二次巡检人员魏金刚发现UPS 室内暖气供暖不符合设计要求，汇报
给班长李森林，班长联系阜新电气队长程建军拆除，阜新电气队长联系阜新综合修缮贾富运进行拆除。拆
除过程阜新综合修缮既没有开工作票，也没有通知电气人员验收，而且拆除不彻底，为此次事故埋下祸根。
因此，
（一）阜新综合修缮人员工作前没有开工作票，暖气拆除不彻底，致使再生UPS 室内暖气管阀门爆裂
漏水，是本次事故的主要原因。
（二）由于配电室内土建、采暖相关分工不够明确，电气人员没有把好质量关，造成没能及时发现拆
除不彻底的隐患，是本次事故的次要原因。
三、防范措施：
（一）全面查找电气、仪控配电间、机柜间、操作间等类似的安全隐患，尽快将此类问题全部整改。
（二）全面检查电仪其他设计不符合规范的安全隐患及时整改。
（三）电气分厂、阜新工程公司要加强安全教育，增强责任心和安全意识，严格执行工作票制度，杜
绝无票作业的事情发生。
（四）加强检修质量管理，严格按照四级验收的要求，对每项工作层层把关，不留尾巴和隐患。
（五）加强工作流程管理，电气分厂要认真学习公司各项管理制度和规定，任何工作都要严格按照规
定流程进行，要履行相关手续的必须履行，从工作程序上把住安全关。
（六）仪控分厂编制各界区控制系统市电及UPS 全部断电时，需要采取的安全措施及应急预案，并有
针对性进行应急演练，确保生产安全。
（七）明确电气、仪控设备间的土建、采暖等设施的责任主体。