一、事件前工况

　　天气刮风，零星小雨，#1破故障，6/4皮带机二期改造未完成，露天坑下停产，#2破系统未运行，输煤辅助上煤A路、斗轮机上煤运行。

　　二、事件经过

　　2007年5月11日1：05分，输煤辅助上煤A路、斗轮机上煤运行，设备运行正常。斗轮机风速仪显示3-4级。1：15分，当斗轮机取煤行走至距西煤场北侧约40米时，斗轮机行走速度增大，斗轮机司机查看风速仪，显示8级，马上将行走开关打到停止位置，斗轮机不停，又打到反向行走位置行走。但由于风速大，斗轮机被风吹得继续向北行走。斗轮机司机立即将悬臂下降，同时操作斗轮机夹轨器进行夹紧，通知6/1值班员穿铁鞋。斗轮机悬臂落下至轮斗着地。大车撞在防撞桩上，斗轮机停止行走。1：18分，检查斗轮机，发现斗轮机辅尾车两轮行走超出轨道，造成脱轨，5/3头5组托辊架变形，5/3头部防撞桩固定基础全部开裂。

　　三、原因分析

　　事后调查分析认为斗轮机取煤时煤场风力突然过大是造成本次事件的主要原因。斗轮机防撞桩固定基础不牢固，是造成事故扩大的另一重要原因。

　　四、暴露问题

　　1、输煤专业对季节特点和在运行方式单一的情况下，对安全生产工作管理不细致，预防特殊环境下的事故能力不强，对于设备在恶劣天气强行运行的情况下，没有采取有效的安全措施，暴漏出输煤专业管理工作存在漏洞。

　　2、输煤专业虽然结合以往斗轮机撞掉防撞桩事件教训，对防撞桩基础进行了重新加固，但对其可靠性能没有进行有效检验，致使防撞桩不能有效阻止斗轮机在失控状态下的行走，反映出输煤专业对设备治理工作应进一步加强。

　　3、运行人员对特殊生产环境的应变能力不强，事故预想不到位，缺少生产实际经验。

　　4、6/4皮带机二期改造历时已经两个月，安装改造进度缓慢，煤场地斗上煤方式长时间不能投入使用，导致输煤运行方式单一。

　　五、防范措施

　　1、完善斗轮机运行操作规程，明确不同风力等级情况下斗轮机运行生产方式(2007年5月18日前完成，责任人：燃除部输煤专业：于长永);
　　2、加强斗轮机司机的岗前、岗中培训，能够熟悉设备技术参数、运行操作规程、应急预案等相关专业知识(2007年5月25日前完成强化培训并随时开展技术培训工作，责任人：燃除部输煤专业：于长永);

　　3、对夹轨器进行检验、计算，验证能否满足生产运行方式的需要(2007年5月18日前完成，责任人：燃除部输煤专业：于长永);

　　4、完善事故应急预案，并对相关人员进行培训(2007年5月18日前完成，责任人：燃除部：孙洪兴);

　　5、制定斗轮机穿铁鞋的人身相关安全防范措施，并对相关岗位进行培训、熟悉、掌握(2007年5月18日前完成，责任人：燃除部：孙洪兴);

　　6、在风向仪未安装前，用旗帜方式完善风向判定措施(2007年5月16日前完成，责任人：燃除部：孙洪兴);

　　7、对防撞桩进行加固完善、改进等措施(2007年5月25日前完成，责任人：生技科：尚军);

　　8、研究制动系统能否满足事故防范的需要，并提出技改方案(2007年6月30日前完成，责任人：生技科：尚军);

　　9、督促外委施工单位尽快完成6/4皮带机二期改造工作，恢复煤场地斗上煤方式(责任人：生技科：尚军)。