一、事故概况
        2009年3月3日零点班接班，由窑操学徒张操作，发现窑况不好，窑主机电流从420A跌到380A，于是将窑头煤从2.6T顶到2.8T,00:40左右从看火电视看到喷煤管喷力不强，检查窑头喂煤罗茨风机压力，发现风压从2万下降到1.9万,过了一点时间,窑头喷煤管头部有滴煤现象,0：50左右中控窑操黄讲可能是25D风机拉大了，学徒张就把25D风机阀门从46%关到36%，一段篦下压力由4200Pa控制到4600Pa，1：00后正常操作，5：00张立金交由黄水仙操作。
        现场巡检工3月3日零点班接班后，对烧成系统全面巡检，0：20巡检完；2：00只有程亮全面巡检，但并没有仔细检查窑头一次风机，以后就没人巡检窑头设备。
        3月3日白班中控操作员左接班，在中控发现一次风机出故障，通知工段长到现场检查，发现一次风机联轴器弹性柱销全部打断，窑头喷煤管变形，遂于8：30止料停窑。
        一次风机风压参数如下：
        00：00～00：37       12687
        00：38               11880
        00：39               6508
        00：40               4121
        00：41               2810  
        （从一次风压压力变化情况看，风机故障发生在0：37至0：39之间）
        事故前设备状况：
        窑正常运行。
        二、原因分析
        1、窑头一次风机联轴器柱销断，一次风机失效是造成事故的直接原因。
        2、中控操作员没有发现故障，现场巡检工也没有及时发现故障是造成事故的主要原因。
        三、事故责任及处理
        1、窑操黄作为中控窑主操作，窑况不稳时，不仔细分析问题，简单下结论，做出错误判断，负主要责任。
        2、窑操张作为窑操作学徒，窑况不稳，不能正确判断问题时仍坚持操作，负次要责任。
        3窑巡检工不认真巡检，也没有按规定巡检应巡检的设备，负次要责任。4、程亮作为窑巡检学徒工，巡检不仔细，没有按规定巡检应巡检的设备。负次要责任。建议扣收入400元。
        5、值班长没有加强班组管理，负连带责任。
        6、车间主任对这起事故负领导责任。
        7、分管工艺的车间副主任对这起事故负领导责任。
         四、采取措施
        1、车间要加强对班组的管理，提高员工的岗位责任心。对巡检工的巡检工作，要经常检查、监督。
        2、工段、班组要加强对员工的动态管理，及时解决生产中的问题。
        3、加强岗位工的操作技能的培训，定期开展岗位轮训，及时改进工作中的缺陷。