一、事故经过
2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个φ15.24mm锚索锁具（（落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个），准备安退锚器退第一排钢带的第一根φ17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。
二、事故原因
1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。
2、 上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。
3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。
4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。
2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。
四、防范措施
1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。
2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。
3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。
五、事故点评
1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚；假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生；假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。
2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。
3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。