1、事故经过：
某发电厂1号机系上海汽轮机厂生产的N600—16．7／538／538型亚临界压力再热凝汽机组，配有上海新华公司的DEH装置，2005年12月投产。
2006年12月2日16：30热工机控班巡检设备时，发现1号机DEH柜OPC板故障灯亮，工作灯灭。班长马上组织人员办工作票消缺。18：11按新华公司DEH说明书更换OPC板时，汽轮机“主汽门关闭”指令发出，炉MFT动作，当时机组负荷600MW，主汽温538"C，主汽压17．2MPa，但所换OPC板仍呈故障状态。18：30机组重新启动，19。15负荷286MW时，再按新华公司的说明书重新更换OPC板时，1号机又发“主汽门关闭”信号，炉MFT动作。19：28机组再次启动，19：47发电机并网，开机后OPC板处于正常工作状态。
2、事故原因：
上海新华公司的说明书上指明OPC板可以在线更换，但对OPC板在线更换操作步骤说明不完善，没有交代注意事项；电厂热工人员完全依据厂家说明书要求进行工作，因此第一次跳机热工人员并未意识到是因插入卡件引起跳机，在第二次更换卡件时又发生跳机，热工人员对逻辑掌握不深，每块卡件信号来源不清。
3、防范措施：
（1）新华公司技术人员与电厂技术人员一起就有关图纸资料进行分析，理清每块卡件信号来源，确保图纸资料与现场实际相符。
（2）由新华公司负责提供DEH系统哪些卡件可以在线更换，哪些卡件不可以在线更换，并且交代具体步骤及注意事项。
（3）小修期间，由新华公司配合上电检测现存备品卡件的好坏，仿真试验各卡件更换步骤。
（4）由新华公司负责提供DEH基本控制部分卡件所有I／O信号地址以及信号功能说明。
（5）DEH系统遇有故障或异常现象时，可以联系新华公司现场服务部研究处理。