2016年9月12日17时50分，庄河市安全生产监督管理局报告，“2016年9月12日16时30分左右，位于庄河市高铁北站新建火车维修车间，中铁十九局1名工人在混凝土泵车进行混凝土作业之前，泵管没有冲洗造成压力过大将该名工人从脚手架上击落地面，当场死亡。”
    　　接到庄河市安全生产监督管理局（以下简称“庄河市安监局”）的报告后，依据《大连市贯彻国务院<生产安全事故报告和调查处理条例>实施办法》(大政发〔2007〕93号)，大连市安全生产监督管理局、会同市总工会、庄河市公安局、庄河市安监局、丹大快速铁路有限责任公司对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告、公安尸检报告和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，本起事故直接经济损失：70万元。现将事故调查情况报告如下：
    　　一、事故涉及单位及工程建设的基本情况
    　　（一）事故涉及单位基本情况
    　　1.大连亿利混凝土搅拌有限公司（混凝土供应单位，以下简称“亿利公司”），2009年3月27日在庄河市工商行政管理局注册登记；法定代表人：潘忠乙；营业期限：至2019年3月26日；经营范围：混凝土搅拌，水泥制品制造、销售。
    　　持有大连市城乡建设委员会颁发的《资质证书》。
    　　2.中铁十九局集团第五工程有限公司（施工单位，以下简称“十九局五公司”），2002年11月11日在金州区工商行政管理局注册登记；法定代表人：张中明；营业期限：至2022年11月10日；经营范围：房屋建筑工程、铁路工程、公路工程、市政公用工程、钢结构工程施工等。
    　　持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《资质证书》（建筑施工总承包壹级）和辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。
    　　3.沈阳铁路建设监理有限公司（监理单位，以下简称“沈阳铁路监理公司”），1993年1月5日在沈阳市工商行政管理局注册登记；法定代表人：朱志宏；营业期限：至2027年1月4日；经营范围：铁路工程、公路工程、港口工程、市政公用工程（含地铁轻轨）等工程监理。
    　　持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《资质证书》（房屋建筑和铁路工程监理甲级）和沈阳市质量技术监督局颁发的《组织机构代码证》。
    　　4.丹大快速铁路有限责任公司（建设单位，以下简称“丹大公司”），2010年5月31日在大连市工商行政管理局保税区分局注册登记；法定代表人：王凡；营业期限：至2060年5月30日；经营范围：丹大快速铁路建设、丹大快速铁路旅客及货物运输运营管理等。
    　　上述单位均未开展职业健康安全管理体系认证工作。
    　　（二）工程项目立项、招投标及变更设计等情况
    　　2008年8月22日，国家发改委向沈阳铁路局下发了《国家发展改革委关于东北东部铁路新建前阳至庄河铁路工程可行性研究的批复》（发改交运〔2008〕2233号）。
    　　2009年11月18日，中铁十九局集团有限公司（以下简称“中铁十九局”）收到沈阳铁路局《中标通知书》，“你方2008年12月29日所递交的东北东部铁路新建前阳至庄河段工程DT1标段施工总价承包投标文件已被我方接受，被确定为中标人。”
    　　2014年4月15日，沈阳铁路局向中国铁路总公司上报了《沈阳铁路局关于报送东北东部铁路新建前阳至庄河段工程完善生产生活设施Ⅰ类变更设计的请示》（沈铁计〔2014〕121号），“变更内容含庄河北站设维修车间”。
    　　2014年9月26日，中国铁路总公司向沈阳铁路局下达了《中国铁路总公司关于东北东部铁路新建前阳至庄河段工程完善生产生活设施Ⅰ类变更设计的批复》（铁总办函〔2014〕1366号），“同意在庄河北新增建筑维修工区1处。”
    　　（三）工程合同及劳动合同签订情况
    　　2010年6月23日，丹大公司与中铁十九局签订了《铁路建设工程施工合同（施工总价承包）》。
    　　2010年6月23日，丹大公司与沈阳铁路监理公司签订了《东北东部铁路新建前阳至庄河段工程施工监理合同补充合同》。
    　　2015年9月8日，丹大公司与中铁十九局签订了《东北东部铁路新建前阳至庄河段工程DT1标段施工总价承包补充协议》。
    　　2016年7月30日，中铁十九局集团有限公司东通道前庄项目经理部与亿利公司签订了《大连亿利混凝土搅拌有限公司预拌混凝土买卖合同》。
    　　2016年3月1日，廖福源与十九局五公司东通道前庄项目经理部签订了《劳动合同》。
    　　2016年3月7日，宁志礼与亿利公司签订了《劳动会同》。
    　　（四）工程建设情况
    　　丹大快速铁路于2010年4月1日开工建设，至2015年底建成并通车试运行。
    　　2016年7月1日，十九局五公司东通道前庄项目部就庄河北综合维修基地新建轨道车库工作向沈阳监理公司前庄监督站递交了《工程开工报审表》，7月3日沈阳监理公司前庄监督站审批同意开工。
    　　2016年7月1日，十九局五公司东通道前庄项目部就东北东部铁路通道前阳至庄河段新建铁路工程房建工程向丹大快速铁路有限责任公司递交了《铁路建设工程单位工程开工报告》，7月3日，丹大快速铁路有限责任公司批复同意开工。
    　　庄河北站车辆维修基地轨道车库为单层库房（长390m、宽6.8m、高5.6m），2016年7月10日开工，截止9月12日，钢结构安装已完成，正进行车库外墙砌筑及墙体钢筋混凝土构造柱、圈梁的浇注施工
    　　（五）事故车辆及驾驶员情况
    　　1.事故车辆情况。类型：重型专项作业车；型号：ZLJ5336THB；识别代号：WDAKHCAAXBL565466；发动机号：54194400767596；外廓尺寸：长：12060mm、宽：2500mm、高：4000mm；总质量：33000kg；品牌：中联牌；制造厂商：长沙中联重工科技发展股份有限公司；出厂日期：2011年12月31日。
    　　2016年9月2日，大连亿利混凝土搅拌有限公司向沈阳永润强机械设备有限公司购买了原编号为辽AH8219重型专项作业车（事故泵车）， 2016年9月8日在大连市公安交通警察支队办理了相关手续。
    　　车辆登记编号：辽BYA808；车辆所有人：大连亿利混凝土搅拌有限公司。
    　　2.驾驶员情况：姓名：宁志礼，男，1981年3月14日出生，身份证号码：210225198103140350。
    　　持有大连市道路运输管理处核发的《中华人民共和国道路运输从业人员资格证》；
    　　持有大连市公安局交通警察支队颁发的《中华人民共和国机动车驾驶证》，准驾车型：B2。
    　　上述证件均在有效期内。
    　　（六）泵车臂架管清洗的基本要求
    　　泵车臂架管的清洗为无水清洗，具体步骤是：混凝土泵送作业完成后，从臂架管前端软管口塞入一个清洗海绵球，将料门打开，开反泵，将清洗球抽回到S管中,拆下S管取出清洗球，而后用水枪将S管及Y字管冲洗干净即可。
    　　每次泵送混凝土结束后或异常情况造成停机时，都必须将S管、混凝土缸和料斗清洗干净，严禁S管、混凝土缸和料斗内残存混凝土料。
    　　（七）死者相关情况
    　　廖福源，男，1953年7月7日出生，辽宁省凌海市金城镇东四合村人，身份证号码：210724195307070814。经工友介绍，于2016年3月1日到十九局五公司东通道前庄项目部做力工。
    　　二、事故发生经过、救援、善后处理情况
    　　（一）事故发生经过
    　　2016年9月12日上午10时左右，十九局五公司东通道前庄项目部现场负责人关玉地电话通知亿利公司调度，说：“下午1点打灰，送C40灰2 方，需要泵车打C30灰50方左右，要沙浆。”调度告知说：“下午泵车有点活，大约3点钟能到。”关玉地说：“泵车和灰一起来吧。”下午1点左右，亿利公司将C40混凝土送到施工现场，班长张洪俊按照关玉地的安排，领着施工人员用C40混凝土将维修基地库房西侧钢结构水泥桩头浇注完，按计划14时开始进行维修基地库房东侧二层的板梁浇注，因泵车和水泥罐车未到，大家就干一些其他零活，15时10分左右，泵车先到达施工现场，尔后水泥罐车也到达现场，在泵车司机宁志礼支护泵车期间，张洪俊安排廖福源扶管，田永军、焦保金负责振捣，金成杰、忠兆敏负责提振捣泵电机，石国凯、刘洪彬负责浇注混凝土的抹平，张洪俊站在泵车边。15时15分左右，泵车支护完毕，宁志礼站在泵车后端北侧距维修基地库房东侧二层板梁6-7米（垂直距离）左右位置，听到施工人员放灰信号后开始正泵泵送混凝土。在泵送混凝土期间，宁志礼感觉泵送混凝土的阻力有些大，声音也有些不对，正准备打反泵时，就听到“砰”的一声响，混凝土出口软管开始乱摆，混凝土飞溅，摆动的软管击中扶管的廖福源，致使其坠落地面，发生事故。
    　　（二）事故的救援情况
    　　事故发生后，张洪俊立即给关玉地拨打电话说“五叔，快打120，老廖出事了。”关玉地接到电话后，告诉与自己一起在维修基地库房西侧检查模板支护情况的项目部技术员崔文勇说，“赶紧给领导打电话，出事了。”于是崔文勇边向维修库基地房东侧走，边给技术负责段海波（当时出差不在施工现场）打电话报告情况，段海波接到电话后，立即向项目经理赵立波（当时在工地办公室）报告情况，赵立波随即电话让崔文勇、木工班长李俊红分别拨打了120和110电话，自己电话向公司安质部张健华部长报告了情况，而后赶往事故现场，到达现场时，伤者廖福源已经被抬上救护车，于是赵立波安排焦宝全、金庆生等人随120救护一同前往庄河市中心医院，而后，自己驾车也赶往庄河市中心医院，到医院不久，医生告知抢救无效，伤者已死亡。
    　　（三）事故的善后处理情况
    　　事故发生后，十九局五公司主动做好事故遇难人员家属安抚和赔偿等工作，目前与遇难者家属已签订赔偿协议，赔偿工作已完成。
    　　三、事故发生的原因及性质
    　　事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘察、专家技术分析、尸体检验，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因如下：