2015年1月8日9时10分左右， 在由中国二十冶集团有限公司总包的天泽奥特莱斯城市广场项目Ｂ地块基础打桩施工现场，郭以荣、曾令明等人准备把管桩从打桩机上卸回地面时，突然该桩机发生倾覆，导致曾令明（男，汉族，住址：重庆市荣昌县仁义镇三星村5组69号，身份证号码：510231195606183314）死亡、郭以荣（男，汉族，住址：重庆市荣昌县仁义镇三星村7组94号，身份证号码：510231197211213311）受伤的一死一伤事故。

    2015年1月8日18时左右，县安监局接到群众举报后，局领导即派人到事故现场查看，向有关人员了解情况，并将初步调查了解的情况向县政府领导报告。县政府于1月12日成立了由县安监局牵头，县监察局、公安局、总工会、住建局组成的天泽奥特莱斯城市广场项目Ｂ地块工地“1.8”事故联合调查组，同时邀请县检察院派人参加。调查组还聘请了两名福州市安全生产专家组的专家参与事故调查，现将事故调查的情况报告如下： 

一、 工程建设有关单位概况 

（一）建设单位：福建奥特莱斯名牌折扣城有限公司（工商注册号：350000400003580）；成立时间：2009年11月20日；公司类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；法定代表人：陈玉强；经营范围：工艺美术品、服装饰品、针纺织品、皮革箱包、化妆品、电脑、文体用品的批复；企业营销策划设计；商业管理咨询服务；住所：福州市闽侯县南通镇南通街街尾。

（二）总包单位（事故单位）：中国二十冶集团有限公司（工商注册号：310113000701030）；成立时间：2001年12月 19日；公司类型：有限责任公司（国内合资）; 法定代表人：张孟星；经营范围：工程总承包；专业承包；技术装备制造；房地产开发；吊装车辆、工具租赁、修理；桥式起重机、龙门式起重机、旋臂式起重机安装、维修、改造等。住所：上海市宝山区盘古路777号。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2 008〕010015 -12，有效期至2016年10月 30日。企业资质证书编号：D131002869 —12/2，房屋建筑工程施工总承包特级。项目经理：李先国，个人资格管理号：05310103405313616。  

（三）分包单位：上海宝力通基础工程有限公司（工商注册号：310230000191884）；成立时间：2003年9月15日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈凤祥；经营范围：地基与基础工程；普通管道工程；土石方工程；地下管道网探及非开挖技术领域内从事咨询服务。住所：上海市崇明区横沙乡民东路1650号101室。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2007〕160506-02，有效期至2016年9月24日。企业资质证书编号：B2014031023023- 2/2。项目经理：陈瑞泉。

（四）监理单位：福州三利建设监理有限公司（工商注册号:350105100008170）；成立时间：1996年5月2日；公司类型：有限责任公司 ; 法定代表人：郑智忠；经营范围：  房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级；公司住所 福州马尾君竹路福星新路203单元。企业资质证书编号： E135002617-4/1；房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。监理总工程师：李彩春，个人资格证书编号：00304881。

二、事故发生经过与救援     

2015年1月8日7时左右，在中国二十冶集团有限公司总包的天泽奥特莱斯城市广场项目（自2014年8月25日开工至事故发生时，未取得施工许可证）Ｂ地块基础打桩现场，分包单位上海宝力通基础工程有限公司的打桩工人郭以荣（伤者）、曾令明（死者）以及张宝元、刘柏林开始使用简式柴油打桩机进行基础打桩，施工作业至9时10分左右，当第三节管桩沉入地下约2米时发现第二节管桩爆头，该打桩机司机郭以荣，即向现场管理员（施工员）战修臣打电话请求派一部挖掘机过来，协助把拔起的第三节管桩（长度为14米）卸回地面，挖掘机驾驶员阚振龙依照战修臣的安排，驾驶挖掘机到现场配合卸桩，且在张宝元、刘柏林的指挥下，通过套在挖掘机斗齿上的钢丝绳往后退拉管桩，郭以荣则通过打桩机卷扬机的钢丝绳把机架上的管桩往下放，当阚振龙往后拉出约5至6米时，郭以荣、张宝元和刘柏林发现打桩机的机架开始向前倾斜、驾驶室的底盘也跟着翘起，就立即向阚振龙发出停拉手势、并大声喊亭，但阚振龙关着挖掘机窗户、且戴着耳麦没有作出反应，而是继续往后退拉，大约不到一分钟，打桩机的机架连同管桩就向前倾覆、驾驶室的底盘翘起悬在空中，导致郭以荣被甩出驾驶室受伤，紧接着因机架折断又造成底盘向左边侧翻，又导致正在躲避的曾令明被底盘压到当场死亡。

事故发生后的第二天总包单位的项目部向有关部门报告了事故情况。现死者（曾令明）善后工作已处理完毕。 

三、事故原因分析与性质认定  
（一）事故直接原因

    在卸桩过程中，挖掘机倒退速度过快形成的水平拉力和桩自身重力作用，对桩机产生的倾覆力矩之和大于桩机自重形成的抵抗力矩，造成桩机向前倾覆并侧翻，导致了事故发生，这是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、总包单位安全管理不到位，以包代管，未制定卸桩安全操作规程；未安排专人进行卸桩现场安全管理，卸桩作业人员相互配合不到位；

2、总包单位使用变换工种的且未经安全教育培训的挖掘机驾驶员参与卸桩作业；

3、总包及分包单位对打桩作业人员培训教育不到位，导致其安全知识缺乏，对卸桩作业环境存在的危险因素认识不足；打桩技术交底不到位，无针对性；

    4、日常安全检查、巡查不到位，未及时发现并制止卸桩未按技术交底（异常情况停打），而违章作业的事故隐患；

    5、建设单位未取得建筑工程施工许可证。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析与处理意见

1、郭以荣（伤者），打桩机司机，卸桩组织者。安全意识淡薄，在打桩中发现管桩爆头时未按规定向总包单位和监理部报告，仅凭借日常卸桩经验，擅自组织卸桩作业，且在作业中相互配合不到位导致了事故发生。其对事故的发生负有责任，建议上海宝力通基础工程有限公司按规定予以处理。

2、张宝元、刘柏林，打桩工，卸桩指挥人员。安全意识淡薄，对卸桩作业环境存在的危险因素认识不足，缺乏相应的指挥能力，仅凭借日常卸桩经验指挥卸桩，未能及时发现并制止挖掘机驾驶员关着窗户戴着耳麦造成交流沟通不畅的安全隐患，且相互配合不到位导致了事故发生。其对事故的发生负有责任，建议上海宝力通基础工程有限公司按规定予以处理。

3、战修臣，施工员。安全意识淡薄，在工地现场接到管桩爆头请求安排挖掘机协助卸桩的报告时，未按规定向项目部报告，而是擅自安排未经安全培训教育的挖掘机驾驶员参与卸桩作业。其对事故的发生负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理。

4、阚振龙，挖掘机驾驶员。安全意识淡薄，对卸桩作业环境存在的危险因素认识不足，未经专门安全教育培训参与卸桩作业，且在作业中不集中精力、不注意观察现场情况变化、相互配合不到位导致了事故发生。其对事故的发生负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理。

5、曾令明（死者），打桩工。安全意识淡薄，对卸桩作业环境存在的危险因素认识不足，在作业过程中未遵守起重吊装十不吊的相关规定（起重臂和吊起的重物下面不准有人停留或行走），而停留在准备放回地面的管桩下方。其对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，不予责任追究。

6、王轶，安全部部长。未组织制定卸桩安全操作规程；对打桩作业人员安全培训教育、日常组织安全检查不到位，未及时发现并制止卸桩未按技术交底（异常情况停打），而违章作业的事故隐患。其对事故的发生负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理。

7、朱洪祝，安全员。对打桩作业人员安全培训教育不到位；配合日常安全检查不到位，未及时发现并制止卸桩未按技术交底（异常情况停打），而违章作业的事故隐患。其对事故的发生负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理。

8、刘彦，技术负责人。打桩技术交底不到位，缺乏卸桩技术的内容；施工现场安全技术监督落实不到位。其对事故的发生负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理。

9、张志良，现场管理员。对打桩作业人员安全培训教育不到位；日常安全检查不到位，未及时发现并制止卸桩未按技术交底（异常情况停打），而违章作业的事故隐患。其对事故的发生负有责任，建议上海宝力通基础工程有限公司按规定予以处理。

10、邵田，项目总工程师，打桩项目经理。履职不到位，未组织制定卸桩安全操作规程；对打桩作业人员安全培训教育、日常安全检查情况监督落实不到位。其对事故的发生负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理。

11、李先国，项目经理。履职不到位，未组织制定卸桩安全操作规程；对打桩作业人员安全培训教育、日常安全检查不到位情况未能及时发现并纠正；事故发生后未及时向有关部门报告，而是在事故发生后的第二天才作出相关情况报告，导致事故迟报。其对事故的发生和报告负有责任，建议中国二十冶集团有限公司按规定予以处理，并由县安监局按规定予以行政处罚。作为项目经理在未取得施工许可证前提下组织施工，建议由县住建局作进一步调查处理。

12、李彩春，总监理工程师。组织日常安全巡查不到位，未及时发现并制止卸桩未按技术交底（异常情况停打），而违章作业的事故隐患；施工现场未安排监理专人旁站监督打桩的质量和安全。其对事故的发生及存在无证施工行为负有责任，建议由县住建局作进一步调查处理。

13、中国二十冶集团有限公司，总包单位（事故单位）。安全管理不到位，以包代管，未制定卸桩安全操作规程；日常安全检查不到位，未及时发现并制止卸桩未按技术交底（异常情况停打），而违章作业的事故隐患；对打桩工安全技术交底和培训教育不到位，使用变换工种的挖掘机驾驶员参与卸桩作业，未经过安全培训和教育；未安排专人进行卸桩作业现场安全管理。其对事故的发生负有责任，建议县安监局按规定予以行政处罚；其未取得施工许可证开工行为违反了相关规定，建议县住建局按规定予以处理。

14、福州三利建设监理有限公司，监理单位。在实施监理过程中，巡查不到位，对工程建设强制性标准监理不到位。其对事故的发生及存在无证施工行为负有责任，建议县住建局按规定予以处理。

15、福建奥特莱斯名牌折扣城有限公司，建设单位。天泽奥特莱斯城市广场项目Ｂ地块工程项目，从2014年8月25日基础打桩开工至2015年1月8日事故发生时，未取得施工许可证。其行为违反了相关规定，建议县住建局按规定予以处理。

调查组在调查中发现，天泽奥特莱斯城市广场工程项目，从2014年8月25日B地块基础打桩开工至2015年1月8日事故发生时，未取得施工许可证。期间，闽侯县住房和城乡建设局分别于9月10日（侯建筑〔2014〕51号）、11月13日（侯建筑〔2014〕100号）下发了两份《责令停工整改通知书》的文件，但该工程一直未停止施工，直至事故发生时也未见闽侯县住房和城乡建设局进一步采取有效措施，建议由县纪检、检察机关作进一步调查处理。

五、防范措施

为吸取本起事故的教训，杜绝类似事故的再次发生，调查组特提出以下意见：

（一）中国二十冶集团有限公司

严格落实企业主体责任。应遵守《安全生产法》等相关法律、法规的规定，应加强对承包工程项目的日常安全监管，建立健全各项规章制度和安全操作规程，对项目工地发生的生产安全事故应当及时向有关部门报告；加大对施工作业人员的安全培训教育力度；加大对工程项目的安全检查力度，及时发现并消除各类违章违规行为和事故隐患，确保各项规章制度以及安全技术措施落实到位，保证工程施工的安全。

    (二）上海宝力通基础工程有限公司

　　应加强对分包工程项目的日常安全监管，加大对施工作业人员的安全培训教育力度；加大对工程项目的安全检查力度，及时消除事故隐患，保证分包工程施工安全。

（三）福州三利建设监理有限公司

　　要吸取本起事故的教训，加强对监理项目的安全监管，进一步加大施工现场的巡查力度，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，及时制止违章违规作业行为、及时消除事故隐患，确保工程施工的安全。

（四）闽侯县住房和城乡建设局

应强化政府部门监管的力度。本起事故暴露出该工程施工管理人员及监理人员在工程施工中管理和监理不到位的行为，作为工程建设主管部门，通过本事故的案例，根据安全生产“党政同责、一岗双责”的规定，应加大对在建工程安全的监管，严厉打击工程施工违章作业行为，确保我县建设工程施工安全。

                             2015年4月3日