（二）间接原因

　　1、当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因之一。

　　2、炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，是造成这起事故的间接原因之二。

　　3、炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，是造成这起事故的间接原因之三。

　　三、防范措施

　　1、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字〔2008〕4号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。切实实现“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装置开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

　　2、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装置使用的包装机、打包机、码垛机、叠丝机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装置的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设置必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

　　3、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。