2017年1月10日13时33分，上海电力检修工程有限公司在华能南京燃机发电有限公司2号机6kV开关室内进行检修工作时，发生触电生产安全责任事故，造成一人死亡，直接经济损失145万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府于事故发生当日成立了“1·10”事故调查组。事故调查组由区安监局牵头，区安监局、公安分局、监察局、总工会组成，并邀请区检察院参加。同时从在宁科研院所和南京市安全生产委员会专家库中选调韩雪峰、景卫明、王建国等3名专家参加事故调查，对事故原因进行技术分析和鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

⒈事故发生单位情况

上海电力检修工程有限公司，1995年1月19日注册成立，统一社会信用代码为913101131334994826，企业法人营业执照标明：住所为宝山区月浦镇北蕴川路石洞口经济发展区，法定代表人姓名朱敏，注册资本：人民币2400万元整，2010年2月9日，取得了上海市设备管理协会颁发的上海市设备维修企业资质证，证书编号为IASB132，资质范围：发电设备、电站辅机设备、企业内电力设备（涉及行政许可的除外）维修、安装、调试、检测。

2.事故相关单位情况

（1）华能南京燃机发电有限公司

华能南京燃机发电有限公司，2013年12月12日注册成立，统一社会信用代码为91320113084175704A，企业法人营业执照标明：住所为南京市栖霞区栖霞街道江乘大道8号，法定代表人姓名刘冉星，注册资本：人民币58200万元整，经营范围：建设、经营管理电厂及相关工程，热力供应；本企业燃机发电机组自用检修备件进出口业务。

（2）上海通兴建筑安装工程总公司

上海通兴建筑安装工程总公司，1989年7月1日注册成立，统一社会信用代码为91310110133211880E，企业法人营业执照标明：住所为上海市杨浦区兰州路1100弄1号2101室，法定代表人姓名朱峰，注册资本：人民币5000万元整，经营范围：机电设备安装工程专业承包贰级；提供劳务等。

（二）合同情况

2016年12月26日，华能南京燃机发电有限公司（甲方）与上海电力检修工程有限公司（乙方）签订《华能金陵燃机电厂2017年度9F机组主辅设备及公用系统维护检修服务合同》，承包内容及范围：2×390MW燃气机组主辅设备及系统、公用设备及系统，全厂全部水、电和照明系统的日常维护检修、厂内热网管线维护检修及相应技术管理工作；维护检修服务期限为2017年1月1日至2017年12月31日。同时，双方签订《华能南京燃机发电有限公司承发包工程安全管理协议》，明确乙方作为工程项目的承包商，对承包工程施工全过程的安全工作负全面责任。

2017年1月1日，上海电力检修工程有限公司（甲方）与上海通兴建筑安装工程总公司（乙方）签订《2017年度金陵燃机机组电气设备维护保洁项目合同》，承包范围：金陵燃机机组电气设备的日常维护保洁；工程期限：2017年1月1日至2017年12月31日。同时，双方签订《上海市电力工程承发包安全管理协议》，其中，明确双方必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年1月9日5时25分，华能南京燃机发电有限公司2号机组启动时，LCI发“45TRIP  SOURCE  BREAKER”报警，52SS-2开关因“零序过流”报警。华能南京燃机发电有限公司电气班即安排其主辅设备及公用系统维护检修服务单位上海电力检修工程有限公司进行2号发电机静态启动器LCI装置检查，2号发电机静态启动器LCI电源开关52SS-2、隔离变压器、交直流电抗器及动力电缆预防性试验的检修工作。

2017年1月9日下午，上海电力检修工程有限公司工作负责人桂晓伟开具了外包电气工作票，经电气专工和运行部审核后，批准工作时间为：自2017年1月9日21时53分至2017年1月12日18时00分。

2017年1月10日上午，工作联系人杨智峰（华能南京燃机发电有限公司职工）委托电气班技术员范明作为临时工作联系人，对现场工作票安全措施进行了核对，并对工作人员进行了安全交底。然后工作负责人桂晓伟、运行许可人余耀坤、运行班负责人周建对检修前的安全措施落实情况进行了确认，允许进行检修作业，许可开始工作时间为2017年1月10日10时10分。

2017年1月10日10时30分左右，上海电力检修工程有限公司驻华能南京燃机发电有限公司项目部电气班班长胡凯和桂晓伟将2号机6KV开关52SS-2拉到仓外配电房内走道上，之后桂晓伟安排人员拆除了2号机6KV开关室52SS-2开关仓的电缆端和隔离变压器端的电缆，为下午上海电力检修工程有限公司高压电气试验工韩韶华、李颉阳做相关试验做准备。电气班班长胡凯将试验准备情况检查后，安排人员将52SS-2的断路器小室关闭，大约于11时工作结束离开开关室。

2017年1月10日13时30分左右，陈素平（上海通兴建筑安装工程总公司辅助工）、刘夕阳、刘杰、崔安琪和沈景生等进入华能南京燃机发电有限公司2号机6KV开关室开展试验前的准备工作，范明带上海过来的韩韶华、李颉阳也到6KV开关室进行试验前的准备。此时，该项工作负责人桂晓伟因去引导做电气试验的工具车而不在工作现场。

上述人员相继进入开关室后，陈素平擅自将52SS-2的断路器小室打开，在穿戴好防尘口罩后手拿抹布和手电筒进入断路器小室进行保洁工作，其他人员在研究2号机6KV开关52SS-2。大约13:33分左右，从视频监控明显看出52SS-2断路器小室有电弧光，随即看到陈素平双腿耷拉出52SS-2断路器小室。现场人员崔安琪从旁边拿了一个蓝色的外套包住陈素平的腿将他从断路器小室里拽了出来，现场人员在打120电话求救的同时对陈素平进行胸外按压急救，待救护车到场后将其送往栖霞区医院。当天下午15时30分许，陈素平经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡：

陈素平，男，50岁，家庭住址：南京市栖霞区摄山星城闻兰苑59幢208室，出生年月：1967年11月，身份证号：3201131967********，工作单位：上海通兴建筑安装工程总公司，辅助工，接受过华能南京燃机发电有限公司和上海电力检修工程有限公司的安全生产教育。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约145万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

⒈直接原因

陈素平作为辅助工，在没有明确接到任务分工安排及交代安全注意事项的前提下擅自对断路器小室进行保洁工作，且在清洁过程中违规打开了正常状态下起屏护作用的金属挡帘，导致触碰带电接线端而发生触电事故，是该起事故发生的直接原因。

⒉间接原因

（1）上海电力检修工程有限公司对作业现场安全管理不到位。作业负责人桂晓伟在事故发生前不在工作现场，且未指定临时负责人，导致现场无人管理，对陈素平在没有明确接到任务分工安排及交代安全注意事项的前提下擅自对断路器小室进行保洁工作，且在清洁过程中违规打开了正常状态下起屏护作用的金属挡帘的行为无人进行有效制止。

（2）工作负责人未能做好现场监护。桂晓伟作为本次检修作业的负责人，应当在现场交代好工作范围以及人员分工，并交代工作过程中的安全注意事项，但其在事故发生前不在工作现场，未能履行工作负责人的安全职责。

（3）上海通兴建筑安装工程总公司对陈素平安全生产教育不到位，未按照合同对其进行安全生产制度及安全技术知识教育。

（二）事故性质

这是一起工人安全意识淡薄，违规作业；上海电力检修工程有限公司对作业现场安全管理不到位；工作负责人桂晓伟现场监护不到位；上海通兴建筑安装工程总公司安全教育不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理意见

（一）陈素平作为辅助工，在没有明确接到任务分工安排及交代安全注意事项的前提下擅自对断路器小室进行保洁工作，且在清洁过程中违规打开了正常状态下起屏护作用的金属挡帘，导致触碰带电接线端而发生触电事故，对事故发生负有直接责任，但鉴于其已在此次事故中死亡，故不予追究。

（二）上海电力检修工程有限公司对作业现场安全管理不到位。作业负责人桂晓伟在事故发生前不在工作现场，且未指定临时负责人，导致现场无人管理，对陈素平在没有明确接到任务分工安排及交代安全注意事项的前提下擅自对断路器小室进行保洁工作，且在清洁过程中违规打开了正常状态下起屏护作用的金属挡帘的行为无人进行有效制止，对事故发生负有管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照相关法律法规，对上海电力检修工程有限公司予以行政处罚。

（三）上海通兴建筑安装工程总公司对陈素平安全生产教育不到位，未按照合同对其进行安全生产制度及安全技术知识教育，对事故发生负有一定责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照相关法律法规，对上海通兴建筑安装工程总公司予以行政处罚。

（四）桂晓伟作为本次检修作业的负责人，应在现场交代好现场的工作范围以及人员分工，并交代工作过程中的安全注意事项，但其在事故发生前不在工作现场，未能履行工作负责人的安全职责，对事故发生负有一定责任，建议由上海电力检修工程有限公司按照公司管理制度，对桂晓伟进行处理，并将处理情况报栖霞区安全生产监督管理部门备案。

六、事故防范和整改措施

（一）上海电力检修工程有限公司要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全各项安全生产制度并认真落实，要加强对施工现场的管理，加强对员工的安全生产教育培训，督促员工严格执行各项规章制度，切实防止类似事故再次发生。

（二）上海通兴建筑安装工程总公司要进一步完善公司安全生产管理制度，层层落实安全生产责任，细化相关操作规程，加强对员工的安全教育培训，切实防止类似事故再次发生。

（三）华能南京燃机发电有限公司作为发包单位，要进一步加强公司安全生产管理，特别是要加强对外包施工队伍在本单位的工程项目管理，加强作业现场安全监管，强化外包人员安全教育，认真分析事故发生存在的薄弱环节并加以改进和完善，切实防止类似事故再次发生。