2020年8月11日18时15分左右，位于菱湖镇的湖州欣富染整有限公司发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定,区应急管理局按照区政府的授权，牵头成立由区发改经信局、区公安分局、区总工会和菱湖镇人民政府参加的事故调查组（成员名单见附件），同时邀请区监委、区人民检察院派员参加，并聘请有关专家对事故原因进行鉴定分析，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

湖州欣富染整有限公司位于浙江省湖州市南浔区菱湖镇丰泰路768号，法定代表人褚红燕，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围包括棉布、涤棉染色加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司成立于2016年3月1日，营业期限自2016年3月1日至长期。

二、事故经过及救援情况

2020年8月11日晚，湖州欣富染整有限公司开幅机操作工郭丙坤在公司定型车间二楼操作开幅机作业。视频监控显示，18时15分，郭丙坤右手触碰到开幅机金属杆后突然倒地并抽搐。18时16分14秒，开幅机停止落布。18时19分21秒，脱水工段秀廷因开幅机停止工作上楼查看情况，看到郭丙坤一动不动地躺在开幅机旁的地上，便联系了郭丙坤的妻子冯红霞和堂弟郭坤强。冯红霞、郭坤强随即赶到现场，郭坤强拨打120急救电话，并和其他工人一起将郭丙坤抬到一楼空地进行人工呼吸和胸外按压。18时40分左右，120救护车到达现场，将郭丙坤送往菱湖人民医院抢救。20时30分左右，医院宣布郭丙坤经抢救无效死亡。

死者郭丙坤，男，汉族，1968年7月8日出生，身份证登记地址为河南省叶县田庄乡英李村五组。根据菱湖派出所出具的非正常死亡证明证实，郭丙坤系触电导致死亡。

三、专家组意见

事故调查组于2020年8月12日聘请浙江省应急管理科学研究院专家对事故发生原因进行技术鉴定和分析，浙江省应急管理科学研究院于2020年10月26日形成事故技术分析报告，提出如下意见（摘要）：

通过现场勘察，发现事发开幅机电源线配电箱端和电动机传动端均未有效接入保护接地线，实测接地电阻阻值为396Ω，在触电时起不到分流保护作用。同时现场二级配电箱未安装漏电保护器，在触电发生时起不到断电保护作用。而电动机有漏电现象，且与设备绝缘电阻阻值只有0.3Ω。由于上述的触电安全隐患存在，最终导致郭丙坤在触碰开幅机外壳时发生触电死亡事故。

触电事故演化过程如图所示：

四、事故原因

经过现场勘察和调查取证，结合专家技术报告，分析认为：

（一）直接原因

湖州欣富染整有限公司事故开幅机电源线配电箱端和电动机传动端均未有效接入保护接地线，未安装漏电保护装置，开幅机电动机发生漏电导致开幅机金属外壳带电。员工郭丙坤在操作开幅机作业时触碰开幅机金属杆导致触电死亡。

（二）间接原因

1.湖州欣富染整有限公司安全管理不到位，未健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未有效开展本单位的隐患排查治理工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除开幅机电源线配电箱端和电动机传动端无保护接地、无漏电保护装置等安全隐患，未经常性对电动机等设施设备进行维护保养和定期检测。

2.湖州欣富染整有限公司法定代表人褚红燕未能有效履行法律法规规定的安全管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

3.湖州欣富染整有限公司安全管理员郭昆鹏未能有效检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患。

4.湖州欣富染整有限公司电工潘阿爱（电工作业证已过期）对电气设备安全状况巡查检查不到位，未及时发现开幅机存在的用电隐患。

五、事故性质

经调查认定，湖州欣富染整有限公司“8·11”死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定与处理建议

（一）湖州欣富染整有限公司安全管理不到位，未健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未有效开展本单位的隐患排查治理工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除开幅机电源线配电箱端和电动机传动端无保护接地、无漏电保护装置等安全隐患，未经常性对电动机等设施设备进行维护保养和定期检测，对本起事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定进行查处。

（二）湖州欣富染整有限公司法定代表人褚红燕未能有效履行法律法规规定的安全管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定进行查处。

（三）湖州欣富染整有限公司安全管理员郭昆鹏未能有效检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议湖州欣富染整有限公司对其进行批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（四）湖州欣富染整有限公司电工潘阿爱对电气设备安全状况巡查检查不到位，未及时发现开幅机存在的用电隐患，对本起事故的发生负有责任。建议湖州欣富染整有限公司对其进行批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（五）事故调查中，未发现负有安全生产监督管理职责的有关部门存在违法审批或不依法履行监督管理职责的行为。

七、事故防范和整改措施

（一）湖州欣富染整有限公司要认真吸取事故教训，举一反

三。一是要进一步完善单位各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促单位人员严格执行；二是要进一步加强安全生产管理，及时开展全面安全生产大检查，排查和消除各类生产安全事故隐患；三是要进一步加强设施设备的经常性维护、保养和定期检测，确保安全设备正常运转；四是要进一步强化对特种作业人员的管理，严禁无证上岗作业。

（二）菱湖镇人民政府要按照职责，继续加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查；督促生产经营单位切实加大事故隐患排查力度，加强安全生产教育培训，提升员工安全生产意识；进一步推动生产经营单位落实主体责任，履行安全生产职责。