6.4“J”载运货物的认定

　　6.4.1“J”轮甲板部船员对该轮载运货物种类的陈述并不一致。据该轮船长陈述，货单由其签署，船长提供的货物名称为SILVER POWDER ORE，应为原银矿粉，本报告采信船长的陈述。

　　6.4.2载运货物的含水量问题。船员未能提供准确数字。据船长陈述“货物水份比较多，原来是露天存放的，朝鲜刚过雨季了，货物比较潮湿”、“不太清楚含水量，但拍一拍就感觉有水份。”调查组曾与接货方某某贸易有限公司相关人员进行过联系，据其反映含水量可达20%，但没有相关设备，也无法提供准确的数据。2007年11月上旬，朝鲜籍“战胜*号”轮载运同批次货物到达龙口，调查组提取了货物样品，但未能联系到专业部门对样品进行检验。

　　6.4.3交通部《关于发布〈海运精选矿粉及含水矿产品安全管理暂行规定〉的通知》（交海字[1988]275号）第九条规定载运水选精矿粉和被水湿浸过的矿产品，一般可按含水率不超过8%的标准执行，超过此标准的，可不予承运。该通知在附件中提供了检验精选矿粉含水率的简易方法，其中方法二“用手抓一把矿粉，从1.5米高处自由落到坚硬地面或甲板上，含水率若在8%以下则着地崩散，不崩开仍为一团的，则含水率在10%以上”。以此方法检验提取的样品，其含水率应在10%以上。

　　综上所述，“J”轮所载运货物为SILVER POWDER ORE——原银矿粉，含水率应超过10%，如依据我国相关法律法规并不适装。此类货物会随船舶横摇流向一舷，但船舶回摇时却不能完全流回。船舶会因此逐渐倾斜乃至倾覆。

　　6.5“J”轮船舶配员情况的认定

　　2007年10月28日1555时，大连张某曾报告：船上共有25名船员。通过对船员的总体调查来看，该轮原配备船员确为25名，在本航次开航时，两名水手请事假未随船，实际配员23名（即使缺少2名水手，该轮配员也能满足最低安全配员要求）。

　　6.6关于“J”轮左倾后采取措施的认定

　　2007年10月29日至30日对当事船员的第一次调查询问中，当事船员的陈述中，在发现船舶出现左倾后，只有向右侧油柜打入海水，以调整船舶平衡的描述，在右侧油柜打满后，发现效果不明显，即刻停止。在10月31日的第二轮调查询问中，相关船员又增加了向右侧压载舱内压水的陈述，但细节问题又陈述不清，特别是具体到操作人员又互相推脱，其向右侧压载舱压水的陈述难以采信。

　　6.7关于“J”轮弃船过程的评价

　　6.7.1“J”轮船长1430时要求船员穿上保暖救生衣的指令，为船舶沉没之后的船员逃生赢得了机会。

　　6.7.2“J”轮船长于1530时下达弃船令后，在组织弃船过程中，未组织船员进行有效自救行动，以致船员未能按照应急部署要求，释放和使用救生艇或救生筏进行自救，而是直接跳入海中，弃船过程较为混乱，也导致了人员损失的扩大。

　　7事故原因分析

　　经调查，没有证据表明该轮船舶设备、结构和设计存在潜在缺陷，或该轮倾覆沉没与船舶故障有关系的证据。因此，从以下几方面分析事故因素和发生船舶沉没的可能原因：

　　7.1气象条件恶劣是事故发生的客观原因。事故发生时，烟台气象台养马岛观测站实测风速16.8m/s，风向305°，已接近8级。该观测站为陆基站，实际海上风力应高于此值，事故发生海域浪涌也比较大，通过“J”轮当事船员的陈述也可以反映出这一点。在此天气海况下，“J”轮由朝鲜南浦港开出后，即基本保持260°的航向航行，致使该轮长时间横风航行，使船舶处于剧烈颠簸、左右横摇的境地。

　　7.2船舶剧烈摇摆，造成货物移位是船舶倾覆的直接原因。“J”轮在大风浪天气中航行时，未充分认识所载货物的性质，也未对货物在过度横摇中容易发生移位的危险保持足够的警惕性。船舶长时间保持单舷受风状态航行，加之数次大幅度调整航向，致使货物移位，船舶发生倾斜。在船舶倾斜初期该轮未能及早采取措施，调整船舶横倾，保证船舶稳性，导致船舶倾斜逐渐加剧，最终导致该轮在大风浪中倾覆沉没。

　　7.3应急处理不及时，指挥不力是导致船舶沉没、人员死亡失踪，造成损失扩大的直接原因。“J”轮在船舶发生倾斜初期，向右侧油柜打入海水，以调整船舶平衡，但在右侧油柜打满后，发现效果不明显，就停止了调整船舶平衡的措施，可以说应急处理措施不到位、不得力，致使该轮左倾不断加剧，直至船舶沉没。在组织弃船过程中，“J”轮也未能组织船员进行有效自救行动，以致船员未按照应急部署要求，释放和使用救生艇或救生筏自救，而选择直接跳入海中，是导致损失扩大的直接原因。若非船长此前已要求船员穿着保暖救生衣、船舶沉没位置距岸边较近（约3海里）、搜救行动较为及时高效，该轮沉没事故带来的损失势必更加惨重。

　　8安全管理建议

　　8.1本起船舶翻沉事故反映出该轮船员素质低、紧急应变能力差，在船舶面临倾覆沉没时，未能按照应急部署要求，实施有效自救行动。建议船公司加强对船员进行再教育和培训，严格公司内部检查、监督，确实负起安全生产主体责任。

　　8.2船舶的载运类似的含水量较高的货物时，应提高对此类货物的认识，在制定航行计划时，要充分考虑气象、海况等因素对船舶航行的影响，尽量避免冒险航行，更要充分估计船舶所面临的风险，运用良好的船艺谨慎驾驶船舶，确保船舶和船员安全。

　　8.3船舶在遇有紧急情况或危险时应及时将有关情况报告主管机关。船舶在海上航行时，遇有紧急情况或任何危及船舶安全时都应及时报告主管机关，主管机关可随即视情况和船方的要求及时采取一些相应的措施，需要救助时立即组织救助行动。当船舶出现某种险情或有某种困难时也要视情通报主管机关，说明船方的意见、想法及要求，以便引起主管机关的注意和重视，一旦船方需要时即能及时地采取行动、做出反应，这对于保障人命和财产安全都是极为重要的。