2023年8月15日7时许，菏泽市郓城县恒源锦绣城E区项目12号楼发生一起高处作业吊篮倾覆较大生产安全事故，造成5人高处坠落死亡，直接经济损失约726万元。

事故发生后，林武书记、周乃翔省长等省委、省政府领导同志作出批示，要求迅速查明事故原因，强化重点行业领域隐患排查整治，严格落实高处作业管理、教育培训等制度措施。周立伟副省长第一时间带领省应急厅、省住建厅有关负责同志及行业专家赶赴现场指导善后处置和事故调查工作。菏泽市政府及有关部门负责同志及时赶赴现场指挥救援处置工作。

为贯彻落实省委、省政府领导批示要求，深刻汲取事故教训，该事故由省政府提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省安全生产条例》等法律法规规章规定，省政府成立由省应急厅牵头，省住建厅、省公安厅、省总工会和菏泽市、济宁市政府派员参加的事故调查组，特邀省纪委监委、省检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请省内外相关领域专家参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取影像资料、技术鉴定、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。

经调查认定，菏泽郓城锦绣城E区建筑施工项目“8·15”较大高处坠落事故是一起因违章操作造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.工程建设单位

（1）郓城恒源房地产开发有限公司（以下简称“恒源公司”）。（2）郓城县郓土置业有限公司（以下简称“郓土公司”）。

2.施工总承包单位。郓城县正大建筑工程有限公司（以下简称“正大公司”）为项目总承包单位。

3.工程监理单位。郓城县建设工程监理中心（以下简称“郓城监理中心”）为项目的监理单位。

4.施工分包单位。济宁诚杰建筑工程有限公司（原济宁市诚杰建筑劳务有限责任公司，2021年9月17日变更为现名称，以下统称“诚杰公司”），为发生事故的12号楼施工实施单位。

（二）项目基本情况

菏泽市郓城县恒源锦绣城E区项目，位于菏泽市郓城县水浒路、水浒北路和义和路、义和西路地块间，总建筑面积约为26.99万平方米，共有28个单体工程，具体为E1至E3号楼，E5至E13号楼，E15、E16号楼，SY1至SY3号楼，SY5至SY13号楼，幼儿园及地下车库，垃圾转运站（图1）。该项目于2020年3月开工，2021年12月因资金问题停工，2023年4月复工。发生事故的E12号楼位于锦绣城E区西南角（图2），建筑面积约1.4万平方米，地下1层、地上26层。事故发生时，施工已进入收尾阶段，外墙保温及真石漆喷涂作业基本完成，计划于2023年9月底竣工。

（三）事故发生经过

2023年8月15日上午6时20分许,真石漆粉刷班组长苏本学安排郝良福、卞庆军2人进行锦绣城E项目E12号楼外墙外立面真石漆修补作业,安排杨九英、刁建存、景焕玲3人进行锦绣城E项目E12号楼屋面修补作业。6时40分许，郝良福、杨九英等5名作业人员在未佩戴使用安全带的情况下乘坐使用吊篮。6时50分许吊篮提升至26层时，东侧工作钢丝绳断裂，吊篮倾覆，在吊篮旋转、倾覆过程中5名搭乘人员先后从吊篮脱离坠落至地面。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息报告情况。2023年8月15日7时许，事故发生后，现场人员逐级向恒源公司法定代表人郭斌报告了事故情况。7时20分，郭斌向郓城县住建局报告事故情况，随后县住建局、县应急局、菏泽市住建局、市应急局逐级上报了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况。事故发生后，现场人员联系120急救开始救援。正大公司法定代表人马河山赶到事故现场，要求现场全面停工，并安排专人立即切断工地电源。7时14分，救护人员到达伤员所在地开展现场紧急抢救，其中刁建存现场宣告死亡，卞庆军经现场抢救无效于7时21分宣告死亡。其余3人（景焕玲、杨九英、郝良福）送往医院后，于10时10分左右经抢救无效相继死亡。菏泽市委、市政府和郓城县县委、县政府接到事故报告后，立即组织人员做好善后处置等工作，并启动相应预案，成立事故处置领导小组，下设现场处置、医疗救治等8个工作组。周立伟副省长第一时间带领省应急厅、省住建厅有关负责同志及行业专家赶赴现场指导善后处置和事故调查工作。

（三）事故应急处置评估。事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故处置工作，省、市、县三级迅速响应，成立事故处置领导小组。事发后现场人员及时拨打医疗救援电话，全力对受害人员进行抢救。政府和应急、住建、公安、卫健等有关部门迅速反应，全力组织做好事故处置各项工作，善后处理到位。但此次事故也暴露出了事故信息报送不规范、事故单位应急预案管理和队伍建设工作不到位等问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.高处作业吊篮工作钢丝绳断裂

东侧工作钢丝绳锈蚀、破损严重，呈现大量断丝，已达到报废标准[]，受力时达到极限承载力断裂。

2.安全锁未能有效锁住安全钢丝绳

安全钢丝绳在安全锁内于夹绳锁块外侧穿过，穿绳方法错误，安全锁无效，无法起到安全保护作用[]。

3.违规超员搭乘高处作业吊篮

杨九英、刁建存、景焕玲等5人违反规定[]，搭乘高处作业吊篮作业。

4.高处作业吊篮搭乘人员未佩戴使用安全带

吊篮内搭乘人员均未佩戴使用安全带[]，吊篮平台倾覆过程中脱离吊篮坠落。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

由山东省建筑工程质量检测检验中心有限公司对高处作业吊篮起升机构（东侧提升机及钢丝绳）出具的《检测报告》显示：“该产品依据GB/T19155-2017标准检测，提升机所检项目合格，钢丝绳断口钢丝表面锈蚀严重，4股绳31丝中各有27丝、25丝、24丝、26丝存在陈旧断丝痕迹，其余为新断丝痕迹。”对高处作业吊篮防坠落装置（东侧摆臂防倾斜式安全锁及钢丝绳）出具的《检测报告》显示：“安全锁拆解可见，安全锁未穿过夹绳锁块，安全锁不能锁绳。”

四、对有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.褚锦程，正大公司办公室负责人，在事故调查中作伪证，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定[]，由郓城县应急局对其处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款。

2.王慎峰，中共党员，郓城监理中心法定代表人、总经理，未督促检查本单位的安全生产工作，对锦绣城E区项目监理部未严格履行监理职责等问题失察。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定[]，由郓城县应急局对其处上一年年收入百分之六十的罚款。

3.郭斌，郓城县中国民主同盟盟员，菏泽市人大代表、恒源公司法定代表人、总经理，未有效督促检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患，放任正大建筑公司违法分包建筑工程项目。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，由郓城县应急局对其处上一年年收入百分之六十的罚款。

4.诚杰公司。未履行施工单位安全管理职责，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定[]，由郓城县应急局对其处100万元以上200万元以下的罚款。

5.正大公司。未履行施工总承包单位安全管理职责，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，由郓城县应急局对其处100万元以上200万元以下的罚款。

6.郓城监理中心。未履行监理单位监理职责，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，由郓城县应急局对其处100万元以上200万元以下的罚款。

7.恒源公司。未履行实际建设单位安全管理职责，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，由郓城县应急局对其处100万元以上200万元以下的罚款。

8.郓土公司。未履行建设单位安全管理职责，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，由郓城县应急局对其处100万元以上200万元以下的罚款。

对事故暴露出的其他违法违规行为，由有关部门依法依规查处。

五、事故主要教训

（一）发展理念存在偏差，风险意识薄弱。当地部分领导干部对安全发展理念认识不深刻，只重视经济发展的“显绩”，不重视防范化解风险的“潜绩”，将发展和安全割裂开来，没有把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。在推动有关项目建设过程中，违背市场客观规律，对相关企业经营行为政策干预过多，只注重推动项目落实落地，忽视了对建设项目的风险管控，没有把住安全、质量两道关。

（二）专项整治工作没有深入开展，流于形式。事故的发生暴露出当地建筑领域预防高处坠落事故专项整治行动和建筑市场专项整治三年行动等历次整治行动没有落到实处，工作开展“击鼓传花”，虎头蛇尾、不了了之，甚至搞形式、走过场，敷衍了事。事故有关企业对专项整治行动的具体内容和要求不清楚、不了解，未开展预防高处坠落自查自纠工作。究其原因还是对专项整治工作重视不足，未充分认识到部署开展各项专项整治行动对于遏制事故发生的必要性和紧迫性，责任没有压实、措施不够有力。

（三）行业主管和安全监管责任落实不到位，存在宽松软虚现象。当地住建、规划、综合执法等部门对建设、施工、监理等单位安全生产监管不到位，存在监管责任落实不到位、失管漏管的问题。一方面执法不严，一些涉及规划、房屋建设和项目审批的法规条款没有严格执行，对涉事建设项目未批先建以及层层违法将作业项目分包给不具备资质的施工单位行为没有及时发现，涉事建设项目未批先建长达三年畅通无阻；另一方面违法不究，对建设项目现场存在的大量违章作业行为放任不管，没有采取有力制止措施，形成“破窗效应”，导致施工现场安全管理完全失控。

（四）企业违法违规承揽项目、管理混乱问题突出。相关建设单位、施工单位仅有3至5名工作人员，安全管理机构、安全生产责任制虚化，存在骗取相关资质的情况。事故项目中，施工总承包单位、施工分包单位实际上均不满足资质条件而违规承揽工程，最终又将其承包工程的主体、外墙保温、真石漆等施工再次分包给个人，施工队伍不具备相应资质，以个人名义承揽工程。经层层分包转包，最终导致“以包代管、包而不管”，施工现场安全、环保、文明施工等方面毫无管理可言，预防高处坠落的人防、技防、物防、智防等防范措施无一到位。相关企业从根本上藐视安全，不知安全生产主体责任为何，实际上从未有效开展安全管理工作。

（五）从业人员安全生产意识淡薄、冒险蛮干，安全教育培训缺失。该起事故的直接原因是高处作业吊篮钢丝绳已达到报废标准受力断裂，安全保险装置未有效工作，搭乘人员未佩戴使用安全带，最终导致吊篮倾覆、人员坠落。按照相关规定，吊篮内不得超过2名作业人员，但吊篮中实际搭乘5人，并违规将吊篮作为提升装置提升到26楼进行作业。作业人员未取得相应建筑施工特种作业人员操作资格证书，按照惯例随意安装、拆卸吊篮，习惯性违章，导致安全锁穿绳错误，也未及时发现钢丝绳已近断裂。通过调查发现，现场工人安全意识和素质普遍较差，罔顾安全、麻痹大意、冒险作业的现象在该建设项目普遍存在，直到项目尾声才发生事故实属侥幸。

六、事故整改和防范措施

（一）全面牢固树立安全发展理念。各级各有关部门和企业要深刻汲取事故惨痛教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，完整、准确、全面贯彻新发展理念，在城市规划、建设和管理各方面都要把安全放在第一位，统筹发展和安全，并把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。要深刻认识事故发生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，层层压实责任，健全完善安全生产管理制度，坚决防范遏制各类生产安全事故发生。

（二）加大行业部门监管力度。各相关职能部门要认真贯彻落实住房和城乡建设部《房屋市政工程生产安全较大及以上事故查处督办通知书》（建安〔2023〕6号）有关要求，强化建筑市场管理，彻查违法违规行为。要落实“三管三必须”的要求，坚持举一反三,针对事故暴露出的薄弱环节和高处坠落事故多发易发的实际，深入推进安全生产重大隐患专项整治和预防高处坠落专项整治等行动。充分运用“四不两直”、明查暗访、异地执法、交叉互检等方式，深入企业一线开展精准执法检查，集中打击惩治一批无证上岗作业、非法分包、作业现场安全管理措施不到位等非法违法、违规违章行为，特别是对发现不按施工规范要求施工和发现隐患问题不纠正、不整改，或者整改不彻底，屡改屡犯的项目一律停止施工。

（三）强化属地监管责任落实。菏泽市和郓城县要深刻汲取事故教训，举一反三，加强领导，提高认识，进一步落实安全生产属地管理责任，加强安全监管力量建设，强化企业以及企业工程项目安全管理措施，建立健全企业工程项目（特别是外包工程项目）备案或告知制度。督促企业加强安全生产标准化建设，健全完善安全风险隐患分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强安全教育培训，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平。组织对辖区内企业开展安全生产状况监督检查，严厉打击未批先建、非法转包等非法违法生产经营建设行为，切实防范遏止事故发生。

（四）强化企业安全生产主体责任。项目建设、施工等单位要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖，按规定配备安全管理人员。施工单位要配齐安全管理人员，加强现场安全管理，规范用工制度，严格落实承包单位安全生产管理责任，要强化现场管理、作业技术交底、作业人员岗前培训、落实作业过程中各项管控措施，加大对项目现场安全生产的监督检查力度，严格执行专项施工方案和安全技术交底等方面的工作，认真履行好安全生产主体责任，切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理。监理单位要严格按照法律法规和工程建设标准实施监理，严格做好现场监理，确保安全生产，尤其是对危险性较大的重点部位要加强监理力量，加强对施工现场安全巡查，对发现施工现场存在安全隐患的要立即签发监理联系单，情况严重的要签发暂缓施工通知书并及时报告建设单位，对拒不整改或不停止施工的要及时向监管部门报告。

（五）强化教育培训和施工现场管理。严格落实从业人员“三级”安全教育培训，外来施工人员进入施工现场前，必须进行安全教育培训，确保从业人员熟悉施工现场存在的各类安全风险，掌握必备的安全生产知识，着力解决安全生产“不懂不会”问题。要强化作业现场安全管理，按照安全技术标准及安装使用说明书认真检查机具设备及现场施工条件，落实预防高处坠落的人防、技防、物防、智防等防范措施，严格执行作业前技术交底制度，严格审核特种作业人员持证情况，坚决制止“三违现象”，确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。