2019年10月20日07时许，位于芝罘区烟台港城西大街与冰轮路交叉口东200米路南的烟台全进建筑工程机械有限公司（以下简称全进建筑）院内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

2022年2月7日，芝罘区应急管理局接到福山区应急管理局移交的事故线索，芝罘区应急管理局通过调取福山区人社部门工伤申请记录，发现全进建筑2019年10月20日发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。通过对人社部门工伤申请材料核查和对相关人员的询问，确定为一起瞒报的生产安全事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号)等法律法规规章规定，烟台市芝罘区人民政府于2022年6月7日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、烟台市公安局芝罘分局、只楚街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的烟台全进建筑“10·20”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委、检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，全进建筑“10·20”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

烟台全进建筑工程机械有限公司，成立于2009年9月1日。统一社会信用代码：91370611694411620E。住所：福山区高新区积福路58-6-7。法定代表人：张x。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围主要有：机械设备销售、机械设备租赁等。

（二）相关重点人员情况

1.张x，男，1979年4月9日出生，烟台市黄渤海新区人。全进建筑的法定代表人。

2.吴xx，男，1980年4月4日出生，烟台市福山区人。全进建筑技术总监。

3.张xx，男，1972年4月15日出生，菏泽市单县人。全进建筑设备管理科负责人。

（三）事故发生单位安全管理情况

经调查，全进建筑按照相关法律法规的规定，制定了安全生产各项管理制度和各级安全生产责任制，但部分管理制度和责任制与企业实际情况不相符。组织开展了安全生产及高空作业平台操作相关培训和考核，但培训和考核流于形式，未能提高从业人员按照操作规程进行操作的安全意识。

（四）事故发生经过

2019年10月19日晚，全进建筑的2台高空作业平台，从青岛通过货车（车号鲁Q309BX）运回位于烟台港城西大街与冰轮路交叉口东200米路南全进建筑设备停放场地。10月20日06时30分左右，为赶在道路货车通行管制前出发，货车司机找到公司值班人员设备管理科负责人张xx，要求公司将高空作业平台从货车上卸下来。张xx在未通知公司装卸人员、安全员以及其他人员的情况下，自己擅自穿戴好安全带，进行高空作业平台卸车作业。07时许，张xx站在高空作业平台吊栏中，操作高空作业平台进行卸车作业。张xx顺利完成第一台高空作业平台卸车工作后，开始进行第二台高空作业平台卸车操作。当张xx操作高空作业平台从货车行驶至货车卸车爬梯处时（未将安全带挂在可靠位置），高空作业平台的右侧后轮突然从爬梯处滑落，造成高空作业平台的吊栏发生剧烈抖动，张xx不慎从吊栏中甩至水泥地面，左侧脑部着地，经医院全力抢救无效后死亡。

（五）事故现场情况

事故现场位于芝罘区烟台港城西大街与冰轮路交叉口东200米路南的烟台全进建筑工程机械有限公司院内，张xx未按规定进行高空作业平台操作，导致其从高空作业平台吊栏甩至水泥地面。

（六）人数伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失200万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

在事故发生后，吴xx接到货车司机事故报告后通知公司主要负责人张x，但张x未按规定向应急管理部门或其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报行为。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，运货司机第一时间拨打120急救电话，大约10分钟后120救护车到达现场进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

张xx被120救护车送至解放军970医院继续抢救，经医院全力抢救，张xx于2019年10月20日12时15分死亡。善后处理工作已完毕，赔偿事宜已到位。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，及时对伤亡人员进行抢救，但总体上应急救援缓慢，应急响应、预案启动都存在短板。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

全进建筑作业人员张xx在进行高空作业平台卸车过程中，未正常佩戴安全带，操作不当，造成高空作业平台右侧后轮从货车爬梯处滑落，导致高空作业平台吊栏发生剧烈抖动，将张xx甩至水泥地面。

（二）间接原因分析

1.企业主体责任落实不到位

一是全进建筑未依法落实安全生产主体责任，对卸车作业现场安全管理不到位，对卸车作业人员安全教育培训流于形式，导致卸车作业人员违规进行卸车操作。二是公司工作人员张xx安全意识淡薄，未遵守公司《高空作业安全管理》和《烟台全进装卸车安全管理制度》等有关规定，在未正确佩戴安全带和安全帽的情况下[]，违章进行高空作业平台的卸车作业。三是企业安全管理制度不完善，安全生产责任制、操作规程等文件与企业实际情况不符。

2.监管部门履行安全监管职责不力

只楚街道办事处履行安全监管职责不力。督促企业落实安全生产主体责任不到位，开展安全监督检查工作不细不实，对企业生产安全事故报送情况失查。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

2019年10月20日07时许，吴xx接到货车司机报告，称公司院内发生一起高处坠落事故，张xx受伤。吴xx随后通知公司主要负责人张x。全进建筑及其主要负责人均未按照相关规定向应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报行为。

（二）有关监管部门

经调查，根据芝罘区应急管理局年度监督检查计划，按照监管层级划分，全进建筑为B类监管企业，属于芝罘区只楚街道直接监管的企业。在日常安全监管期间，只楚街道对全进建筑开展执法检查频次未能满足一年两次的检查频次要求。在检查过程中，未发现企业安全管理档案和安全教育培训存在的问题，检查流于形式。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

张xx，全进建筑工作人员。未遵守安全操作规程，在未正确佩戴劳动防护用品的情况下，进行高空作业平台卸车作业时，违章操作，不慎坠落，对事故的发生负有直接责任。鉴于张xx在事故中已经死亡，依法不再追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的个人

张x，全进建筑法定代表人，安全生产第一责任人。依法履行安全生产管理职责不到位，对卸车作业安全管理不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；组织安全教育培训流于形式。依据《中华人民共和国安全生产法》（2002年6月通过，2014年8月修改，以下引用条款均为2014年修订版，不再注明）第十八条的规定，对事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国行政处罚法》（2017年修正）第二十九条规定[]由于该起事故中责任人的上述违法行为已超过两年的法定时效，故不再对其作出上年年收入30%罚款的行政处罚。

在事故发生后，全进建筑法定代表人张x，未按《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款[]和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条[]的相关规定，立即如实向应急管理部门或其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报事故情节。建议由芝罘区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项[]规定对其处上一年收入100%的处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

全进建筑对作业人员教育培训不到位，对卸车操作现场安全管理不到位，导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[]的规定，对事故的发生负有责任，由于该起事故中责任单位当时的违法行为已超过两年的法定时效，故不再对其作出行政处罚。

全进建筑在事故发生后存在瞒报行为，该单位的瞒报行为呈连续和继续状态，其瞒报责任的追究符合法定实效，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项规定，建议芝罘区应急管理局对其处以人民币100万元的行政处罚。

（四）对监管单位和人员的处理建议

责成只楚街道办事处向区委、区政府做出深刻书面检查。

曲xx，时任只楚街道安监办副主任，对辖区企业摸排不到位，未及时发现辖区新入驻企业并开展检查，对事故发生负直接监管责任，建议按照相关规定对其诫勉处理。

王xx，时任只楚园管委副主任，对只楚街道安监办安全监管工作疏于管理，对存在的摸排企业底数不到位问题失察，对此负有领导责任，建议按照相关规定对其进行通报批评。

六、事故主要教训

企业安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，对卸车作业人员安全教育培训流于形式，企业安全管理制度、安全生产责任制、操作规程等不完善，从业人员安全发展理念淡薄。

七、事故整改和防范措施

一是事故责任单位要按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规及国家标准的要求，在充分分析事故原因的基础上，根据省委、省政府提出的安全生产“八抓”20项举措的有关内容，对照检查存在的不足和缺陷进行整改。要加强对卸车作业人员的高空作业安全管理和装卸车安全管理制度教育培训，未经培训合格的作业人员，严禁上岗作业。卸车作业现场要明确监控人员和现场负责人，加大对违反操作规程作业的处罚力度。严格落实企业安全生产管理制度，组织企业全体人员进行安全管理制度的学习，特别是生产安全事故上报时限、程序等内容的学习。要进一步建立健全生产安全事故举报奖励办法，鼓励员工培养及时发生隐患，消除隐患的意识。

二是相关街道要加大安全生产督导检查力度，加强对辖区内企业安全警示教育，切实提高从业人员的安全意识，从本质上杜绝不安全行为，牢固树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。