2018年5月8日13时许，厦门第一建筑工程有限公司（以下简称厦门一建）厦门翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部，一名工人在作业时发生自高空坠落致其死亡的一般生产安全事故。区安监局接到报告后，立即派员赶赴现场，在公安机关排除刑事案件后，区安监局立即展开事故现场的勘察工作。根据《中华人民共和国安全生产法》及国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求，受翔安区人民政府的委托，区安监局迅速会同区公安分局、区法制办、区工会、马巷镇政府等部门组成事故调查小组（厦翔安监[2018]35号），开展事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位及当事人概况

（一）厦门一建：成立于1990年12月30日，统一社会信用代码：913502001549886483；注册资金：叁亿元整；法定代表人：杨丽萍；公司类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）】；翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部负责人：李安生；公司住所：厦门市思明区豆仔尾179号205室之一；公司经营范围：房屋建筑业；公路工程建筑；市政道路工程建筑；电气安装；管道和设备安装；钢结构工程施工；水源及供水设施工程建筑；其他未列明建筑安装业；架线及设备工程建筑；管道工程建筑；园林景观和绿化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含须经许可审批的事项）；建筑装饰业；未列明的其他建筑业；提供施工设备服务；房地产开发经营；建材批发；五金产品批发；电气设备批发；其他机械设备及电子产品批发。2017年10月，该公司取得翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目开工许可证。当前该项目部有工人300余人。

（二）中国中建东北监理咨询有限公司：成立于1996年3月20日，统一社会信用代码：91350200260064203R；注册资金：叁佰万元整；法定代表人：乔建成；公司类型：法人商事主体【有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）】；该项目部负责人：蔡政霖；地址：厦门思明区莲岳路189号办公楼5楼；经营范围：工程管理服务。目前该项目部约有监理人员16人。

（三）何明选：男，汉族，1963年3月16日出生，家庭地址：四川省旺苍县金溪镇江长村2组146号，该项目部混凝土班组工人，2018年5月8日，在该起事故中死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年5月8日7时，厦门一建厦门翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部5号楼工地，混凝土班组工人何明选按照组长刘晓艳的分工及要求，对5号楼3楼正在拆除模板的混凝土柱体、立面、顶板进行“麻面”的巡检及修复。中午快下班（11时30分）时，模板班组工人侯协涛约何明选一起去吃饭未果。12时以后，何明选吃过饭后回到项目部并进入5号楼工地三楼作业面，他在行进过程中不慎从预留在位于楼层中间位置的无安全防护的通风口（125厘米×40厘米）坠落至二楼。13时15分许，模板班组作业人员进入工地并发现了躺在地板上头部流血的何明选。工人们随即报告公司安全员及有关领导，接到报告的有关领导赶到后立即组织施救。现场人员先后拨打“120”“110”请求救援后，将何明选转移至工地开阔区。“120”赶到后，确认何明选已死亡。厦门市公安局翔安分局马巷派出所、区安监局、厦门市建设局质量技术监督站接到报告后，相继赶到现场进行处理。在公安机关确认事故为非刑事案件后，区安监局立即展开事故原因的调查取证工作。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成1人死亡。因事故造成的直接经济损失约人民币120余万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因：

1、“通风口”未防护，是造成何明选行进过程中自高空坠落致死的生产安全事故的直接原因之一。

2、何明选自我安全防护意识淡薄，在行进过程中未能发现并避开未设置防护的“通风口”，也是造成其自高空坠落致死的生产安全事故的直接原因之一。

（二）间接原因：

1、厦门一建：

厦门一建安全生产主体责任落实不到位是造成该起事故的重要间接原因。一是厦门一建厦门翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部施工现场管理存在漏洞。项目部施工现场进出管理随意性较大，设置的施工现场进出门禁流于形式；作业面的安全防护不到位，存在遗漏的“通风口”等安全防护点；员工佩戴安全防护用品（安全帽）不规范，起不到必要的安全防护作用。二是厦门一建厦门翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部安全生产工作管理制度落实上存在缺失。项目部安全教育与培训流于形式，缺乏有效的针对性，员工自我防护的安全意识存在缺失，取得的效果不好；管理人员安全生产的监督管理不到位，在高速推进施工进度的过程中，未能督促一线工作人员做好有效的安全防护工作，未能及时消除通风口未临时封堵的安全隐患；应急管理存在较大问题，自项目部管理人员至一般作业人员对应急预案的认知仅限于消防及高大模板应急预案,也仅仅组织了消防应急演练。生产安全事故应急预案的处置程序不清楚。

2、中国中建东北监理咨询有限公司：

安全监督不到位，是引发事故的间接原因之一。项目部监理人员施工现场的安全现状及情况掌握不到位，对施工班组的施工安全监督不到位，未能及时发现重点施工部位（通风口临时封堵）的安全隐患并督促整改。

根据上述事故原因分析，确认该事故是一起一般安全生产责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）何明选自我安全防护意识淡薄。在行进过程中未能发现并避开未设置防护的“通风口”，致使其自高空坠落致死是导致该起生产安全事故的直接原因之一，鉴于其在事故中死亡，不予进行处理。

（二）厦门一建安全生产主体责任落实不好。一是厦门一建翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部现场安全管理存在漏洞。主要表现为施工现场人员的进出管理松懈、施工作业面的（通风口）安全防护遗漏、作业人员安全防护用品（安全帽）佩戴不规范；二是厦门一建翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部安全生产工作管理制度落实上存在缺失。主要表现为项目部安全教育与培训流于形式，取得的效果不好、管理人员安全生产的管理能力偏弱，安全生产监督管理不到位、应急管理存在较大问题，生产安全事故应急预案的处置程序不清楚。厦门一建对该起事故的发生负有安全生产管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定对其作出行政处罚。

（三）中国中建东北监理咨询有限公司：项目部监理人员施工现场的安全现状及情况掌握不到位，对施工班组的施工安全监督不到位，未能及时发现重点施工部位（通风口临时封堵）的安全隐患并督促整改。对该起事故的发生负有监督履职不到位的责任，建议由该公司按照有关规定对相关人员进行处理，并将处理结果书面上报区安监局。

（四）王捷：厦门一建总经理，企业主要负责人，其安全生产主体责任落实不到位。在组织制定并实施公司安全生产教育、培训计划、应急预案，以及督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，保障安全生产投入等方面存在不足，对事故的发生负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对其作出行政处罚。

（五）李安生：厦门一建翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部主要负责人，项目经理。其安全生产主体责任落实不好。在推行项目部的安全教育、培训计划的制定及执行、应急预案的制定及执行存在缺失，在监督并及时纠正、消除员工习惯性违规行为等影响安全生产的行为隐患方面存在明显缺失，对事故的形成负有重要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对其做出行政处罚。

六、防范措施和整改要求

（一）厦门一建翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部的主要负责人要进一步加强项目部的安全生产工作，要组织相关人员对公司的安全管理工作进行梳理，查找事故的原因，并制定切实有效的管理规定，进一步提升项目部的安全管理水平。

（二）厦门一建翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部要认真落实“四不放过”原则，立即对全项目进行一次全面的安全生产大检查，举一反三，查找问题，消除隐患。要彻底清查清理项目部安全施工、安全管理的问题，避免类似事故的再次发生。

（三）厦门一建翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部应进一步加大员工的安全生产教育培训力度，定期组织安全知识讲座、技能培训和考核，不断提高员工的安全意识和自我防护能力，特别是对施工班组人员的安全教育及管理，做到防患于未然，杜绝员工违章蛮干的问题。

（四）中国中建东北监理咨询有限公司翔安黎安居住区保障性安居工程保障房A地块（主体工程）项目部的主要负责人要进一步加强项目部的安全生产管理工作，要组织相关人员对项目部的安全管理工作、监理规程、施工方案进行梳理，查找发生事故的原因，并制定切实有效的管理规定，进一步提升项目部的安全管理水平。