2016年10月24日上午10时50分左右，位于宁波市奉化区莼湖镇吴家埠村黄泥孔，江苏琦杰制冷设备有限公司承建的奉化市和源果蔬专业合作社蔬菜保鲜冷库搭建工地，发生一起一般高处坠落事故，致一工人经医院抢救无效于第二天18时左右宣布死亡。死者，尹吉君，男，52岁，小工，浙江省宁波市奉化区莼湖镇尹家村人，身份证号码：330224196509196719。此次事故直接经济损失约100万元。
　　事故发生后，宁波市奉化区人民政府成立了由莼湖镇人民政府、区监察局、区公安局、区总工会、区安监局等单位有关人员组成的事故调查组，并邀请了宁波市奉化区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员和专家论证等方法对该起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：
　　一、事故单位和工程概况
　　（一）事故单位概况。江苏琦杰制冷设备有限公司（以下简称琦杰制冷）位于宜兴市宜城街道巷头西路，现营业执照核发于2016年10月21日，为有限责任公司，经营范围为制冷设备的制造、安装、维修。投资人为张杰新和张美君，张杰新是法人代表。总经理周建伟是公司实际负责人，负责公司的日常运营工作，周建伟，男，汉族，1964年5月11日出生，江苏省宜兴市人，公民身份证号码：330223196405110679。
　　（二）事故工程情况。2016年8月18日，琦杰制冷与奉化市和源果蔬专业合作社签订承揽合同，承揽了奉化市和源果蔬专业合作社的蔬菜保鲜冷库施工、安装项目工程。该工程从9月中旬开始，计划10月中旬结束。总经理周建伟派本公司包志峰为该工程的现场负责人。至10月下旬，为了赶工程进度，包找到在施工中认识的莼湖本地人王旭巧，请其找几个人来帮忙。随后王找来了同为本地人的尹吉君、邬乐表、王建华等3人做此工程的布放电线管及其它零星工作。至事故前，该工程项目处于收尾阶段。
　　二、事故发生经过和事故救援情况
　　2016年10月24日上午7时许，王旭巧、尹吉君、王建华、邬乐表等四人分别在保鲜库项目工地上开始进行布放电线管及其他零星工作。上午10时50分左右，尹吉君自行搬了一把2.2米高的人字梯，爬上去准备把突出墙面的PVC管（约3.5米高）端口打进去一些，作业过程中，不慎身体失稳从梯子上坠落至地面。附近作业的王建华听到声音后赶到现场，同时王旭巧、邬乐表也到达现场询问尹吉君伤情后，用车送尹到莼湖卫生院，因莼湖卫生院条件所限又派救护车将尹转送至奉化市人民医院进行诊断治疗。10月25日18时左右，尹经抢救无效宣布死亡。
　　三、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因
　　1.直接原因
　　尹吉君安全防范意识淡薄，对作业场所和作业行为中潜在的安全隐患认识不足，进入施工场地未佩戴劳动保护用品，违反了GB/T11651-2008《个体防护装备选用规范》作业类别A01“存在物体坠落、撞击的作业”时应佩戴劳动保护用品的规定；作业过程中，违反了GB/T 17889.3-2012 《自立式梯子使用说明》6.4 b) “不得过度探伸；使用者应使皮带扣（肚脐）保持在梯框内”的规定，因重心失稳从梯子上掉下来，是导致这起事故发生的直接原因。
　　2.间接原因
　　（1）琦杰制冷。未对尹吉君进行安全生产教育和培训，未能保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，是导致这起事故发生的间接原因。
　　（2）琦杰制冷总经理周建伟。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位在奉化的保鲜冷库搭建工程安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，也是导致这起事故发生的间接原因。
　　（二）事故性质。据以上调查分析，调查组认为，本起事故是一次生产安全责任事故。
　　四、责任认定及处理建议
　　（一）建议免于追究责任的人员
　　尹吉君，小工。安全防范意识淡薄，对作业场所和作业行为中潜在的安全隐患认识不足，进入施工场地未佩戴劳动保护用品，违反了GB/T11651-2008《个体防护装备选用规范》作业类别A01“存在物体坠落、撞击的作业”时应佩戴劳动保护用品的规定；作业过程中，违反了GB/T 17889.3-2012 《自立式梯子使用说明》6.4 b) “不得过度探伸；使用者应使皮带扣（肚脐）保持在梯框内”的规定，因重心失稳从梯子上掉下来，导致其直接跌落至地面，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究事故责任。
　　（二）建议给予行政处罚的责任人员和单位
　　1.琦杰制冷。未对尹吉君进行安全生产教育和培训，未能保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由宁波市奉化区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
　　2.周建伟，琦杰制冷总经理。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位在奉化保鲜冷库搭建工程的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由宁波市奉化区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
　　五、事故防范和整改措施
　　（一）要求琦杰制冷按照相关要求对员工进行安全生产教育并经考核合格后上岗作业。
　　（二）要求琦杰制冷总经理周建伟组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；认真履行安全检查职责，对现场存在的安全隐患及时进行整改。
　　（三）要求莼湖镇人民政府加强对奉化市和源果蔬专业合作社在建工程的监管，举一反三，吸取教训，防止类似事故再次发生。