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虎门镇“9.27”一般高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年03月29日

 2018年9月27日17时左右,位于虎门镇南栅社区五区的东莞市永续电子有限公司发生一起一般高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约55万元。

事故发生后,根据有关法律规定,经市人民政府批准,2018年10月8日成立了由虎门镇副镇长任组长,镇安监、公安、监察、人力资源、社保、住建、城管、工会等多个部门派员组成的虎门镇“9.27”一般高处坠落事故调查组。                           

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、证人证言、调查取证,基本查明了事故发生经过,分析了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任方、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了相关防范措施,现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位和人员情况

东莞市永续电子有限公司,统一社会信用代码:91441900570172082N,类型:有限责任公司(自然人独资),住所:东莞市虎门镇南栅五区上南路6巷3号厂房,法定代表人:王必芳,注册资本:人民币伍拾万元,成立日期:2011年03月17日,营业期限:长期,经营范围:产销加工:电子产品五金:货物进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

 欧云兴(散工)和东莞市永续电子有限公司负责人刘大候口头协商,将东莞市永续电子有限公司新建铁皮棚杂物房建设工程项目(以下或简称“该工程”)承揽施工,双方书面报价约定工程款为44000元,没有签订相应的合同和安全生产管理协议。

肖学平(死者),男,汉族,出生日期:1965年8月14日,53岁,身份证号:,户籍地址:四川省渠县青龙乡烟灯村二组49号。 肖学平是欧云兴聘请搭建杂物房彩钢瓦的散工,没有签订合同和安全生产管理协议,没有购买社保,没购买商业保险。

欧云兴,男,汉族,出生日期1973年3月11日,45岁,身份证号码:,户籍地址:四川省渠县青龙乡寿桥村二组28号。现住虎门镇南栅社区南涌口。欧云兴是东莞市永续电子有限公司承接搭建杂物房彩钢瓦项目的业务洽谈人。欧云兴老乡工友肖学平、罗富成、陈华平、陈长江共5人,口头约定除购买材料外,剩余款项平分,没有签订合同和安全生产管理协议。

罗富成,男,汉族,出生日期1959年5月1日,59岁,身份证号码:,户籍地址:四川省渠县望江乡魁字村一组121号。现住虎门镇南栅市场八行坊四巷10号,是杂物房彩钢瓦搭建人员之一,没有签订合同和安全生产管理协议。

陈华平,男,汉族,出生日期1966年10月3日,53岁,身份证号码:,户籍地址:四川省渠县青龙乡石河村三组42号。现住虎门镇南栅南冲口旧村四巷8号,是杂物房彩钢瓦搭建人员之一,没有签订合同和安全生产管理协议。

陈长江,男,汉族,出生日期1963年4月4日,55岁,身份证号码:,户籍地址:四川省渠县青龙乡社区七组33号。现住虎门镇南栅社区元头村10巷9号,是杂物房彩钢瓦搭建人员之一, 没有签订合同和安全生产管理协议。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

二、事故发生经过和应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

东莞市永续电子有限公司因生产经营需要的原因,在原厂区后面搭建一个铁皮棚用来临时存放铝铁废料。2018年9月17日欧云兴(散工)向东莞市永续电子有限公司负责人刘大候交流协商,将东莞市永续电子有限公司新建铁皮棚杂物房建设工程项目承揽施工,双方书面报价约定工程款为44000元,但没有签订相应的合同。2018年9月20日,欧云兴同合伙承揽施工项目的老乡工友肖学平、罗富成、陈华平、陈长江共5人进入施工现场进行作业,几人口头约定除购买材料外,剩余款项平分。

2018年9月27日,该工程地面水泥已硬化,四面墙已砌好,正准备安装铁皮瓦。欧云兴和罗富成在房顶接铁皮瓦,陈长江站在梯子上,肖学平站在脚手架上,陈长江和肖学平两人抬着铁皮瓦递给房顶人员,陈华平在地面帮忙递铁皮瓦。大约下午16点30分左右,当陈长江和肖学平抬着铁皮瓦递给房顶的欧云兴和罗富成时,突然刮来一阵风,被风吹到的铁皮棚冲击到了肖学平,肖学平站立不稳就从脚手架上坠落到地面。当时肖学平不能说话,但手脚还能动。

(二)事故应急救援及善后处理情况

事故发生后,欧云兴、陈华平、陈长江、罗富成4人对肖学平进行了“拉痧”简易抢救,10分钟后,他们4人借来1辆三轮车,让肖学平趴在一个人肩膀上,送往虎门南栅广济医院进行抢救。医生对肖学平做了手术,送进重症监护室观察治疗。由于肖学平重型脑颅损伤过重,经医院医务人员大力抢救无效,于2018年9月30日下午4时30分左右死亡。接到事故报告后,市、镇两级政府高度重视,虎门镇安监、公安、城管、住建、南栅社区安全办等相关部门单位的领导及工作人员成立了事故调查组并召开工作协调会议,进行事故调查及善后处理工作,并责令该施工场所停止建设。2018年10月7日东莞市永续电子有限公司与死者家属达成赔偿协议,并将死者遗体火化。目前,事故善后处理和赔偿工作已全部完毕,没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故现场技术勘察及技术分析

涉事铁皮棚位置在虎门镇南栅五区上南路6巷3号,铁皮棚占地面积约80m2,平面呈三角形,墙体为钢柱加砖体结构,顶部为钢横梁加盖铁皮瓦,顶部南高北低,南部高为3.5m,北部高为3.2m。

在坠落高度基准面2m 或2m以上有可能坠落的高处进行的作业,称为高处作业。经现场勘查,死者坠落前站立的脚手架作业平面距地面高2m。工作平台只在一边平铺了一块由14根竹竿绑扎成的脚踏板,还有约一半平台面积空置,工作平台四周未安装防护栏杆;

 

    事故发生时,肖学平站在脚手架平台,陈长江站在梯子上两人协同抬起铁皮传递到房顶作业人员。铁皮长6m,宽0.86 m,作业时突然迎面刮来一阵风,因铁皮面积较大,阵风使铁皮承受的风压传递到肖学平身上,致使肖学平身体失衡,从2m高的脚手架上坠落到地面。                                                             

 

四、依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)对此次事故进行辨识,结果如下:

事故类别:高处坠落。

伤害分析:

(1)受伤部位:颅脑等;

(2)受伤性质:多伤害;

(3)起因物:风;

(4)致害物:地面;

(5)伤害方式:坠落;

(6)不安全状态:突起阵风;

(7)不安全行为:起风时高处搬运铁皮。

伤害程度:死亡1人。

五、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

据东莞市虎门镇南栅广济医院开出的居民死亡医学证明(推断)书,死者肖学平的死亡原因为脑疝。

事故造成1人死亡,死者肖学平,男,汉族,出生日期:1965年8月14日,53岁,身份证号: ,户籍地址:四川省渠县青龙乡烟灯村二组49号。

事故造成直接经济损失约人民币55万元。

六、事故原因及性质分析

1、直接原因

施工作业过程中突发阵风,高举的铁皮被阵风掀起,铁皮承受的风压传递到肖学平身上,致使肖学平身体失衡,坠落至地面。

2、间接原因

肖学平等人在进行现场作业时未进行风险分析确认,缺乏安全意识,在作业时没了解天气情况,阵风天气进行高处铺板作业,

未采取相应安全防护措施,未佩带安全帽、安全绳。

3、事故性质

经公安机关调查核实,肖学平死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定:该事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理

(一)责任认定

1、东莞市永续电子有限公司未取得《建设工程规划许可证》,进行建设,违反了《中华人民共和国城乡规划法》的规定,存在违法建设行为。

2、肖学平在进行现场作业时未进行风险分析确认,缺乏安全意识,作业时没了解天气情况,阵风天气进行高处铺板作业,没有制定施工组织方案;没有按要求佩戴符合国家或者行业标准的劳动防护用品,没有设置安全防护设施;作业中使用的脚手架工作平台脚踏板未使用专用踏板,工作时没有将踏板满铺工作面,违规冒险蛮干。在事故认定上,肖学平负有责任。

(二)处理建议

1、东莞市永续电子有限公司未取得《建设工程规划许可证》,进行建设,违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款的规定,存在违法行为,建议由城市综合管理部门对东莞市永续电子有限公司进行行政处罚。

2、鉴于肖学平在事故中死亡,建议不再追究其责任。

3、其他法律责任。在本次事故中,如相关的民事法律责任,建议双方当事人通过其他法律途径解决。

八、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生,建议相关行政部门要加强对所属行业的监管,生产经营单位在生产过程中要落实如下措施:

1、相关部门要贯彻落实安全生产整改工作,深入推进工地施工安全专项治理活动,加强施工现场安全监管,强化实际操作和现场安全培训,加强作业人员现场管理,对工人应进行经常性的安全教育,严禁违规冒险操作,提高施工人员的安全生产防范意识,强化警示教育。

2、东莞市永续电子有限公司要加强施工现场安全管理,特别是督促工人正确佩戴劳动防护用品。对于没佩戴好劳动防护用品的工人,应禁止其进入建筑工地;要加强岗位和设施的安全检查,发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决,坚决防范违规冒险作业、违反劳动纪律的行为。

3、施工人员要做好相应的安全防护措施。作业人员应系好安全带,佩戴好安全帽,施工前应关注天气状况,阵风天气不应进行高处作业。

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