2018年9月5日15时10分许，位于大岭山镇金桔村元岭路40号、41号、42号工地现场发生一起高处坠落致人死亡事故，伤者送大岭山医院抢救无效于2018年9月5日18时许死亡，事故造成1名员工死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年9月7日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇安全监管分局、监察室、总工会、公安分局、城管分局、住建局、金桔村等有关负责同志参加的大岭山镇“9·5”一般高处坠落事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
2017年大岭山镇民房建设工作领导小组审核通过（《大岭山镇民房建设审核意见书》2017年第4批次（5）（编号为 、 、 ），并到大岭山镇住建部门报备：民房建设不得超8层，高度限24米内建设。从2017年9月开工至2018年6月，主体工程已完工，2018年9月5日事故发生时该建筑正在进行室内外装修。
2.物料提升机。该物料提升机安装高度30m，井架长2m，宽2m,平均绳速为50m/min，物料提升机额定载重为800KG。物料提升机的操控开关盒事发时放在八楼。物料提升机井架四周未见防护栏杆、防护网（图1），八楼楼层边沿与物料提升机间隔70cm,只用木板铺设未固定，两侧未设置防护栏杆、挡脚板（图2）。
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(图1) （图2）
该物料提升机未配置语音及影像信号装置。现场未见物料提升机的安全操作规程。物料提升机无检测报告，无验收记录，无生产（制造）许可证及产品合格证，在使用过程中无检测、保养记录。
该物料提升机所有权属于主体工程承包人王友桂，该物料提升机由王友桂提供并请外人安装。在2018年6月主体工程完工后，王友桂拆除了物料提升机周围的护栏及物料平台的防护，在后期的装饰工程中，该物料提升机属于谁使用谁操作，无具体负责人。
1.2017年，广东锋泰建筑工程有限公司与原业主叶福兴、叶浩枝、叶小琪签订《广东省建设工程施工合同》，工程内容：建筑、装修工程，工程规模总建筑面积3395.82平方米，建筑高度27米，地上8层，结构形式为框架结构，合同总价为237.7074万元。此合同为现土地使用权受让人林光润、林小杰、林倍吉用于报建用，不是实际施工合同。
广东锋泰建筑工程有限公司委派颜栋为工程项目的专职安全员，全面负责工程施工现场安全文明工作及与工程施工有关的相关安全文明工作事宜，但颜栋本人基本上不来此工地负责工作，对此工地的情况不了解。
2.林辉标与林光润、林小杰、林倍吉在购买土地前有商议，土地由林光润、林小杰、林倍吉三人购买，购买后由林辉标负责此土地的建设事宜（林辉标与林光润、林小杰、林倍吉之间无委托书，只是口头商议）。由2017年11月26日，林辉标（甲方）与主体工程承包王友桂（乙方）签订《劳务合同》，将大岭山镇金桔村元岭路40号、41号、42号的建筑工程承包给王友桂，工程概况为框架结构八层半毛胚房，承包方式：包工不包料。甲方：负责主材；负责三通一平；负责送检、质检、安检、资料、施工分项验收和政府，周边环境的交接和一切正常施工的各种手续；负责但不限于门窗、大理石、不锈钢、水电及消防、防水（正规式）等工程班的施工和以上班组配合乙方施工；负责材料及时到达工地，并指派专人验收分项工程；负责及时发放工程进度款；提供图纸4套，图纸需修改要及时通知乙方。乙方：负责劳务和模板机械；负责模板制安及其安装等所有辅材，含模板脚手架撑，各种加固材料，铁钉铁丝；负责钢筋邦扎和包吊车、扎丝、对焊；负责混凝土浇捣和泵机费用和自用各种工具，负责基础开控和清理基坑锅勾机费用、余泥处理和锯桩费用；负责工地的用水、用电、以及生活用水用电宿舍工棚处理；负责排污排水管安装、防雷工程，负责自用的所有机械；负责外排并用钢管架；后外墙砖（不含大理石制作、安装），左右两边水泥压光、线条；所有内墙只批挡，天花不批挡，不做其他任何装饰；地面、楼梯步级均为混凝土，不做其他任何装饰；瓷砖、地板砖、防水、厕所均不在乙方承包范围；天面水泥压光；乙方在施工过程中做好安全生产措施，对施工过程中的安全生产、施工人员的安全事故负一切责任，并承担所有经济损失。工程实际面积4000左右平方米，工程单价每平方300元。该工地于2017年10月开工，此《劳务合同》于2017年11月26日签订，为工地开工后补签。该主体工程于2018年6月完工。
3.2017年6月22日，东莞市建邦工程建设监理有限公司分别与叶福兴、叶小琪、叶浩枝签定《建设工程监理合同》，监理工程规模总面积：3395.82平方米，工程监理费按每平方米7元计算。监理范围：工程施工阶段监理、协助委托人办理相关手续。
该合同未与原3位业主亲自面签，而是由东莞市建邦建设监理有限公司签好合同后送与叶福兴、叶小琪、叶浩枝，与原3位业主也未见过面。东莞市建邦工程建设监理有限公司未与林光润、林小杰、林倍吉签订监理合同。
东莞市建邦工程建设监理有限公司委派卢健日为该工程项目的专业监理工程师，负责该工程建设监理。
4.2018年7月，林辉标以每平方38元的价格把室内装修的贴墙砖及地板砖承包给尹勇辉，尹勇辉以每平方28元的价格给工人计算工资。事故发生当天尹勇辉正在组织自己的工人在贴地板砖和墙砖。
1.广东锋泰建筑工程有限公司，编号： ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广东省东莞市 ，统一社会信用代码： ，法定代表人：林小杰，注册资本：人民币贰仟万元，成立日期：2013年08月09日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程；建筑装饰装修工程设计与施工；城市园林绿化；水利水电工种；钢结构工种；机电设备安装；城市道路照明工种。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
《建筑业企业资质证书》，证书编号： ，有效期：至2021年05年06日，资质类别及等级：市政公用工种施工总承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑工程施工总承包叁级。
《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字 ，许可范围：建筑施工，有效期：2015年10月23日至2018年10月23日。
为报建需要，现土地使用权受让人林光润、林小杰、林倍吉借用广东锋泰建筑工程有限公司的相关资质，以该公司名义分别与原业主叶福兴、叶浩枝、叶小琪签订《广东省建设工程施工合同》。该建筑公司不是实际施工单位。
2.东莞市建邦工程建设监理有限公司，编号， ，类型：有限责任公司（国有控股）；住所：广东省东莞市 ；社会信用代码： ,法定代表人:茅嘉阳；注册资本：人民币壹佰万元；成立日期：1999年09月17日；营业期限：长期；经营范围：建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
广东省建设行业资信证书（工程监理），资信编号：粤监资信 ，统一社会信用代码： ，资信等级：房屋建筑工程乙级。
3.林辉标，男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：广东省东莞市 ，电话号码： ，身份证号码： 。系河南五建集团东莞分公司总经理，系林光润、林小杰、林倍吉的父亲，负责给林光润、林小杰、林倍吉三人建设房屋。
4.林小杰，男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：广东省吴川市 ，现临时住在广东省东莞市 ，广东锋泰建筑工程有限公司法定代表人。系该事故建筑土地实际购买人，林辉标儿子，与原业主叶福兴签订《协议书》购买位于东莞市大岭山镇 地块。
5.林倍吉， 族，男，身份证号： ，身份证住址：广东省东莞市 ，现住址：广东省东莞市 。现工作单位：广东锋泰建筑工程有限公司。系该事故建筑土地实际购买人，林辉标儿子，与原业主叶小琪签订《协议书》购买位于东莞市大岭山镇 地块。
6.林光润，男， 族， 年 月 日出生，身份证住址：广东省东莞市 ，身份证号码： ，系该事故建筑土地实际购买人，林辉标儿子，与原业主叶浩枝签订《协议书》购买位于东莞市大岭山镇 地块。
7.卢健日，男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：广西桂平市 ，现住址：广东省东莞市 ,身份证号码： ，专业监理工程师，系东莞市建邦工程建设监理有限公司委派该工地专业监理工程师。
8.颜栋，男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：海南省昌江 ，现住址：广东省珠海市 ,身份证号码： ，系广东锋泰建筑工程有限公司委派该工地的专职安全员，持有《广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核合格证》（编号：粤建安 ),其职责是全面负责工程施工现场安全文明工作及与工程施工有关的相关安全文明工作事宜。
9.王友桂，男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：湖南省隆回县 ，现住：广东省东莞市 ，身份证号码： 。系该事故建筑主体工程实际承建人，无工程施工资质。
10.陈仕奇,男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：四川省岳池县 ，现住：广东省惠州市 ，电话号码： ，身份证号码： 。为该事故工地装修工人。
11.杨阿沙,女， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：四川省岳池县 ，现住：广东省惠州市 ，电话号码： ，身份证号码： 。为该事故工地装修工人。
12.尹勇军,男， 族， 婚， 学历， 年 月 日出生，身份证地址：湖南省洞口县 ，现住：湖南省洞口县 ，电话号码： ，身份证号码： 。为该事故工地装修工人,也是死者尹勇辉的堂弟。
13.尹勇辉，男， 族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖南省洞口县 。死者，系该事故工地装修工程承包人，无工程施工资质。林辉标把该事故工程的部分装修承包给了尹勇辉，与广东锋泰建筑工程有限公司无合作关系。
接到事故报告后，大岭山镇安监分局、镇住建局、大岭山派出所、金桔村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该建筑工地停止施工，未造成次生事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年9月7日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
事故发生后，林辉标积极与死者尹勇辉家属沟通协商，做好相关善后处理工作，2018年9月12日与家属达成赔偿协议，并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。
该起事故共造成一人死亡，死者，尹勇辉，男， 族， 年月 日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖南省洞口县 。死者，系该事故工地装修工程承包人。死亡原因：失血性休克。
经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约142.6666万元。
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
一是尹勇辉冒险作业。在物料提升机周围无防护及物料提升机平台无护栏的情况下，冒险使用存在较大安全隐患的物料提升机作业，在八楼使用物料提升机停层平台拉地板砖作业时，因停层平台的脚手板未固定掉落，尹勇辉不慎从八楼坠落至地面一楼。
二是涉事工地的物料提升机未根据《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010)标准，未将吊笼门及两侧立面未封闭，在平台四周未设置防护栏杆、物料提升机地面进料口及停层平台均未设置防护围栏；停层平台外边缘与吊笼门外缘的水平间隔70CM，未根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）及《建筑施工扣件钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）标准，在八楼停层平台的脚手板只用木板铺设未固定，两侧未设置防护栏杆，挡脚板，作业层脚手板未铺满、铺稳、铺实，其脚手板的两端均未固定于支承杆件上。
（二）事故间接原因
1.该房屋报建用的承建公司是广东锋泰建筑工程有限公司，而实际施工事实是：林辉标将房屋主体建设承包给不具备资质的包工头王友桂施工，林辉标又将部分装修承包给不具备资质的包工头尹勇辉。【根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号）第24条规定：建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位应当自行完成建设工程主体结构的施工。】
2.未实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。由于物料提升机不符合安全规范要求，镇住建部门对物料提升机上锁处理，但王友桂又私自使用物料提升机，在后续施工过程中未能加强监管，对物料提升机存在的重大安全隐患，未制定防范措施且未按要求进行整改。
1.大岭山镇安监分局。一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2018年度安全生产监督检查计划》认真执行本单位年度执法任务，2018年1-10月，大岭山安全监管分局共检查各类生产经营单位1265家2820次, 共发出执法文书1819份，查处事故隐患3770条；作出行政处罚34次，处罚罚款215.5661万元。二是安监部门切实履行综合监管职责，在每季度全镇安全生产会议上，都有就建筑领域安全生产监管的重要性及发生的建筑领域事故情况向各单位进行通报，强调要求各单位认真落实各自监管职责，预防建筑领域事故的发生，2018年5月25日下发了《关于转发《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、 防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》的通知》。三是今年以来，已发生多宗建筑领域安全生产事故，由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任，且针对近两年来建筑领域安全事故多发的情况，已多次发函至大岭山城市综合管理分局和大岭山住建局，要求其认真落实监管职责，加强“打非治违”工作力度。综上，大岭山安全监管分局已履职到位。
2.大岭山镇住建局。该建筑从施工以来，大岭山镇住建局多次到该工地巡查，于2017年10月25日就该建设工地存在的“未按报备图纸施工，擅自联建（布局改变未出具设计变更）”现象向广东锋泰建筑工程有限公司发出《工程局部停工整改通知书》（编号：停工DLS第000357号），要求其违法建筑限期停工整改，为阻止该工地违法建设，于2018年3月25日对该物料提升机进行上锁处理；对工地的物料提升机、脚手架、用电等设施设备存在的安全隐患，分别于2018年1月13日、5月8日向向广东锋泰建筑工程有限公司发出《建设工程安全生产、文明施工不良行为责令改正告知书》（编号：090056、0900149）,要求广东锋泰建筑工程有限公司对存在的安全隐患按要求整改。
3.大岭山城市综合管理分局。大岭山镇金桔村元岭路40号、41号、42号房屋建设于2017年由大岭山镇民房建设工作领导小组审核通过（《大岭山镇民房建设审核意见书》2017年第4批次（5）（编号为20170394、20170395、20170396）），并到大岭山镇住建部门报备：民房建设不得超8层，高度限24米内建设。该栋房屋从2017年9月开工至2018年9月5日发生事故，存在的违法行为及安全隐患，大岭山城市综合管理分局均未收到大岭山镇住建局要求其处理的函。
综上，大岭山城市综合管理分局未存在履职不到位的情况。
大岭山镇金桔村委会较好地履行了其管理职责，调查中未发现大岭山镇金桔村委会存在履职不到位的情况。
6.东莞市建邦工程建设监理有限公司。通过调查组查阅资料和对该监理公司总经理洪伟生、专业监理工程师卢建日询问，该公司作为工程监理方，已履行建筑工程安全生产管理法定职责，对施工存在的安全隐患多次发整改通知给业主及广东锋泰建筑工程有限公司，要求施工单位按规定进行整改；在整个施工过程中，基本上每天都会巡查施工现场，对该建筑施工过程中未按图纸施工，存在联建现象以及现场施工人员不安全施工作业等问题，都能通知施工单位停工整改、返工。作为监理单位，对监理的范围和工作内容，已按照法律、法规及工程建设的有关标准履行职责。
8.林辉标。林辉标将主体建设工程及装修工程承包给不具备安全生产条件和相应资质的王友桂及尹勇辉，且在主体工程施工及装修期间，物料提升机、脚手架、用电等设施设备存在安全隐患，大岭山住建局及金桔村委会房屋安全巡查员多次就该违法行为及安全隐患向原土地使用人叶浩枝、叶福兴、叶小琪及报建时的施工单位广东锋泰建筑工程有限公司下达整改通知书，要求该工程停工整改，并采取锁物料提升机等措施制止施工，但林辉标仍进行违法违建施工。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“9·5”一般高处坠落事故有关责任单位和个人作出如下处理：
尹勇辉，安全意识淡薄，在作业过程中未佩带劳动防护用品(安全帽），在物料提升存在较大安全隐患的情况下，冒险作业，违规使用物料提升机,从卸料平台用拖斗拉磁砖时，踩空物料提升机与楼层临边的空隙，导致从8楼坠落至地面死亡，对本次事故发生负有责任。鉴于尹勇辉在事故中身亡，建议不再追究其责任。
1.广东锋泰建筑工程有限公司。该公司出借本公司相关资质给现土地使用权受让人林光润、林小杰、林倍吉，用于房屋报建，未参与承建该工程全部项目，且默许林辉标把该工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》及《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由住建部门对其进行处理。
2.颜栋。颜栋作为广东锋泰建筑工程有限公司派驻该工地的专职安全员，应全面负责该工地的安全生产管理工作，但其实际未参与该工地安全管理工作，所持有《广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核合格证》（编号：粤建安C(2015)0007371)也是林辉标为报建而给其办理的证件。根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》及《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由住建部门对其进行处理。
3.林光润、林小杰、林倍吉。现土地使用权受让人林光润、林小杰、林倍吉的房屋在主体工程施工期间，存在“未按报备图纸施工，擅自联建（布局改变未出具设计变更）”现象，擅自修改工程设计，根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》及《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由住建部门对其进行处理。
4.林辉标。林辉标在工程施工期间，物料提升机、脚手架、用电等设施设备存在安全隐患，执法部门及村委会多次就该违法行为要求该工程停工整改，但林辉标仍进行违法违建施工，且林辉标将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的工程承包人王友桂及尹勇辉。建议由安全生产监督管理部门对其进行批评教育。
1.责令东莞市大岭山镇住建局向大岭山镇人民政府作出深刻检讨。
2.何东生从2007年3月至今任大岭山镇住建局安全监督员，主要负责大岭山镇金桔村、大沙村、大环村已报备房屋工程建设安全监督工作，作为涉事房屋片区的主要负责人，未能有效督促涉事房屋对检查出来的违法行为及安全隐患落实整改，也未能及时将隐患信息反馈给政府有关职能部门跟进处理，从而使该建筑存在的违法行为及安全隐患一直存在。责令大岭山镇住建局对其作出谈话提醒的处理，且责令何东生向大岭山镇住建局作出深刻检讨。
事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。
为防范和杜绝此类生产安全事故发生，吸取事故教训，现提出如下整改措施：
1.广东锋泰建筑工程有限公司要深刻反思，汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格遵守国家和行业有关法律法规的规定，严禁出借资质、弄虚作假，坚决防止此类似的事情再次发生。
2.今年以来大岭山镇已发生多起建筑类安全生产事故，大岭山镇行业监管部门要加大检查力度，全面有效落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，加强职能监管，对建设、监理、施工等一线单位要加强执法检查工作，严厉查处违法违规行为，督促其建立健全安全生产保障体系，完善安全生产责任制，特别是对工程建设要做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，完善安全防护措施，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险作业、野蛮施工。
3.建筑施工单位要高度重视施工现场一线作业工人的安全教育培训工作，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育培训方能进场施工，特种作业人员必须持证上岗，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，特别是要加强对深基坑、高大模板、超高脚手架、滑模、物料提升机等危险性较大场所的工程作业人员的安全管理，把安全工作落实到第一线。
4.大岭山镇金桔村委会一方面要加强安全生产知识尤其是防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害方面的宣传教育，扩大安全生产宣传面和覆盖面，增强辖区内生产经营单位负责人及从业人员的安全生产意识，遵守相关制度和操作规程，避免违规操作、冒险作业的行为；另一方面要落实属地监管职责，把安全生产工作纳入村委会工作重要议事日程，加强对辖区内生产经营单位的巡查力度，将安全生产各项工作落到实处，确保安全生产形势平稳。
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