2018年11月18日17时15分许，位于大岭山镇湖畔工业园的东莞富国橡塑工业有限公司内发生一起高处坠落事故，事故造成一死一伤，目前经济损失950000元。

接到事故报告后，东莞市人民政府2018年11月19日成立了由何国斌副镇长为组长，大岭山镇安监分局、监察室、公安分局、总工会、住建局等有关人员参加的大岭山镇“11·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故厂房情况

事故地点位于东莞富国橡塑工业有限公司，事发建筑是一栋单层厂房，建筑面积为4200m²。该厂房为钢架结构，顶棚采用钢架上铺设铁皮瓦。坠落点位于厂房顶棚（图1)，距离地面高度8米。铁皮瓦踩塌的位置处于两个铁皮瓦搭接处（图2)，该铁皮瓦搭接未使用螺丝固定在C型钢上（图3)，有涂上沥青用于防水。旧铁皮瓦有明显老化、生锈现象（图4)。

	图1 坠落点照片

图2 踩塌的铁皮瓦照片

图3 铁皮瓦搭接处照片

图4 旧铁皮瓦有明显老化、生锈现象

（二）事故工程基本情况

东莞市富国橡塑工业有限公司一工厂铁皮瓦屋顶漏水严重，且铁皮瓦屋顶已经使用超过7年了，所以决定把一工厂的铁皮瓦进行更换。东莞市富国橡塑工业有限公司将一工厂屋面更换工程交给东莞市南胜机电安装工程有限公司进行，并由东莞市富国橡塑工业有限公司的行政课长吴昌云负责与东莞市南胜机电安装工程有限公司对接联系，更换铁皮瓦工程属于钢结构工程，在东莞市南胜机电安装工程有限公司的经营范围内，双方公司于2018年11月6日签订了工程分包合同，合同中列明：

l  工程承包方式：工程项目包工、包料、包制作、安装及工器具之方式承包；

l  工程造价为人民币（含税）：671074.7元整；

l  工程限期：自2018年11月10日开工，于2018年12月14日竣工；

并在合同中约定乙方（东莞市南胜机电安装工程有限公司）负责施工现场材料、设备等的安全工作，严格按照安全施工规程进行施工，因乙方（东莞市南胜机电安装工程有限公司）自身原因造成的安全事故后果由乙方（东莞市南胜机电安装工程有限公司）负责。

东莞市南胜机电安装工程有限公司接到工程后由高超联系彭军生希望能够合作，彭军生因为自己没空承接这个工程，于是彭军生联系到了张帅，张帅接下工程后联系了高占武、高民奇等9人一同进行施工。施工工程所使用到的材料（彩钢夹心瓦、螺丝、焊条）由东莞市南胜机电安装工程有限公司提供，张帅等作业人员负责施工。东莞市南胜机电安装工程有限公司与彭军生约定的工程价格是22元每平方米，由东莞市南胜机电安装工程有限公司付给彭军生，再由彭军生交给张帅，张帅拿到工程款再按工时分发给其余作业人员，调查中未证实彭军生、张帅从中获利。东莞市南胜机电安装工程有限公司、彭军生、张帅等作业人员互相之间未签订合同。

2018年11月10日工程开始施工，张帅根据彭军生的指引到达东莞富国橡塑工业有限公司，东莞市南胜机电安装工程有限公司指派了刘满生到东莞富国橡塑工业有限公司进行监督。

（三）相关单位及人员情况

1.东莞富国橡塑工业有限公司，企业类型：有限责任公司（外国法人独资）；统一社会信用代码：                  ；该公司地址：东莞市大岭山镇         ,法定代表人：小谷野由幸，注册资本300万美元，成立日期：2003年7月25日。

2．东莞市南胜机电安装工程有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：            ；住所东莞市桥头镇             ，法定代表人高超；成立日期：2015年09月30日；营业期限：长期；注册资本：人民币叁佰万元。经营范围：机电设备安装工程，制冷设备安装工程，空气净化设备安装工程，消防安装工程，室内外水电安装工程，室内外装饰工程，钢结构安装工程；销售：机电设备及配件，制冷设备及配件，建筑材料，五金装饰材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

3.高民奇，男，汉族， 1968年04月23日出生，是四川省高县           ，身份证号码                 ，系本次事故的死者，系本次工程中的一名临时工，未持有高处作业资格证。

4.高占武，男，汉族， 1975年5月25日出生，是四川省高县            ，身份证号码          ，系本次事故的伤者亦是高民奇（死者）的弟弟，是本次工程中的一名临时工，未持有高处作业资格证。

5高超，男，汉族，中专学历，1987年1月25日出生，身份证地址：湖北省公安县            ，电话号码：137       ，身份证号码：                 ，系东莞市南胜机电安装工程有限公司的总经理及法定代表人。

6. 张帅，男，壮族，初中学历，1989年2月12日出生，身份证地址：云南省文山壮族苗族自治州广南县         ，电话号码：132     ，身份证号码：                 ，系本次工程中的其中一名作业人员，除了更换铁皮瓦作业外，还负责带班。与介绍人彭军生口头协议工程内容和报酬，双方未签订劳动合同或者协议。

7.彭军生，男，汉族，初中学历，1973年10月29日出生，身份证地址：江西省赣州市于都县               ，电话号码：138        ，身份证号码：          ，系东莞市南胜机电安装工程有限公司和张帅等作业人员之间合作的介绍人，调查中未证实彭军生有从中获利的情况。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年11月18日，以张帅为带头人的10名作业人员（含张帅）在位于大岭山镇湖畔工业园的东莞富国橡塑工业有限公司内进行更换铁皮瓦作业。2018年11月18日17时15分许，当时整个工程还有三片旧瓦没有更换，高占武（伤者）与高民奇（死者）准备去拆其中一块旧瓦，当两人走到要更换的旧瓦边上的时候，两人脚踩的旧瓦就断掉了，高占武与高民奇就从顶上摔到了一楼车间。当日在铁皮房顶作业的其余的工人听见声响，立即到一楼查看情况。在车间一楼负责拉警戒线、打扫卫生的刘满生（东莞市南胜机电安装工程有限公司的员工）见状立刻上前查看情况，并拨打了120和通知东莞市富国橡塑工业有限公司的保安队长范安元。救护车到场后将高占武（伤者）抬上救护车送往医院进行抢救，高民奇（死者）抢救无效当场宣布身亡。

（二）事故应急救援处置情况及评估

大岭山镇安监分局、公安分局、住建局、实业发展总公司安全办等有关部门在获悉事故情况后，立即赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该工程停止施工，未造成次生事故。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

2018年11月23日，东莞富国橡塑工业有限公司、东莞市南胜机电安装工程有限公司与死者家属协商，达成赔偿协议，并将死者遗体火化。伤者正在接受治疗当中，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

1.死者高民奇，男，死亡时间2018年11月18日，死亡原因为特重型颅脑损伤。

2.伤者高占武，男，汉族，重伤，目前已转至康复机构进行康复治疗。

（二）直接经济损失

经了解，目前事故造成的直接经济损失约950000元。

四、事故原因及性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

高民奇、高占武在未采取足够的安全防护措施（安全绳、施工用临时走道及作业平台）的情况下进行更换铁皮瓦高处作业，两人不慎踩塌顶棚上的铁皮瓦坠落到一楼水泥地面，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

东莞市南胜机电安装工程有限公司作业前未制定安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（部分铁皮瓦搭接未使用螺丝固定在C型钢上）；未执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用行业标准的劳动防护用品；铁皮瓦修补换瓦属于高处作业，安排高民奇、高占武等未取得高处作业资格证的人员上岗作业。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是由于高处作业安全防护措施不足、作业人员违规作业导致发生的，是一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履行职责情况

1.东莞市南胜机电安装工程有限公司，作为生产经营单位，未组织制定本工程操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；组织未经专门的安全作业培训，未取得相应资格的特种作业人员上岗作业;未执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用行业标准的劳动防护用品。

因此，东莞市南胜机电安装工程有限公司未保证本单位安全生产责任制的落实。

2.高超，作为生产经营单位的主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未制定本单位的安全生产事故应急救援预案。

因此，高超未履行生产经营单位主要负责人的职责。

3.大岭山安监分局。一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2018年度安全生产监督检查计划》认真执行本单位年度执法任务；二是安监部门切实履行综合监管职责，在每季度全镇安全生产会议上，都有就建筑领域安全生产监管的重要性及发生的建筑领域事故情况向各单位进行通报，强调要求各单位认真落实各自监管职责，预防建筑领域事故的发生；三是2016年以来，已发生多宗建筑领域安全生产事故，由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任；四是针对近两年来建筑领域安全事故多发的情况，已多次发函至大岭山城市综合管理分局和大岭山住建局，要求其认真落实监管职责，加强“打非治违”工作力度。

综上所述，大岭山安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

4.大岭山住建局。目前，初定大岭山镇住建局负责镇内具有合法施工许可的工程监管。经核查，本工程未到大岭山镇住建局提出建筑施工申请。

调查中未发现大岭山住建局存在履职不到位的情况。

5.实业总公司安全办。大岭山镇实业总公司安全办人员共有15人，共有企业386间，厂中厂205家，小作坊64家，办公室、仓库和其他71家。2017年12月至2018年11月，大岭山镇实业发展总公司共检查企业1565家次。发现隐患1712项，已整改1686项；发出监督检查记录表206份，复查意见书196份；其中对东莞富国橡塑工业有限公司进行巡查检查9次，发现隐患10项，已整改9项，发出监督检查记录表2份，复查意见书2份。实业总公司安全办开展“三防”和“四防”专项整治行动，组织辖区所有生产经营单位参加宣传教育和安全生产动员部署会，其中东莞富国橡塑工业有限公司也有参加，在会上发放安全生产工作的宣传材料，讲述近期发生的安全生产事故情况，以及针对多发性生产安全事故成因分析及防范措施的宣传，通过大力营造安全生产气氛，增强企业职工对安全生产的认识力度。

调查中未发现实业总公司安全办存在履职不到位的情况。

六、事故责任认定及有关责任人处理意见建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“11·3”一般高处坠落事故有关责任人员及单位作如下处理：

（一）责任认定

1.东莞市南胜机电安装工程有限公司，未组织制定本工程操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；组织未经专门的安全作业培训，未取得相应资格的特种作业人员上岗作业;未执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用行业标准的劳动防护用品，对本次事故负有责任。

2.高超，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未制定本单位的安全生产事故应急救援预案；对本次事故负有责任。

3. 高民奇，未采取佩戴安全带等安全防护措施的情况下上房顶作业，对本次事故负有责任。

4.高占武，未采取佩戴安全带等安全防护措施的情况下上房顶作业，对本次事故负有责任。

（二）处理建议

1.鉴于东莞市南胜机电安装工程有限公司对本次事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。

2.鉴于高超对本次事故负有责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。

3.高民奇对本次事故负有责任，鉴于高民奇在本次事故中已死亡，建议不再追究其责任。

4.高占武对本次事故负有责任，鉴于高占武在本次事故中受到重伤，目前仍在康复治疗中，建议不再追究其责任。

5.与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

七、事故防范和整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议住建部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照东莞市《建筑工程施工安全标准化》和有关文明施工要求组织施工。在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1、督促施工单位聘请具备相应资质的单位或个人从事高处作业工作，落实高处作业安全防护措施。

2、加强施工队伍安全管理，落实安全生产责任制，履行各岗位职责。辩识施工中存在的风险，采取相应的安全防护措施。

3、强化建筑施工人员安全教育培训工作，提高建筑施工人员安全意识，充分认识建筑施中存在的危险，及时制止违规作业发生。