2018年9月19日10时00分许，位于大岭山镇杨屋村     ，发生一起一般高处坠落事故，一名安装人员在安装视频监控时不慎从四楼液压升降平台坠落至一楼，造成1人受伤。事故造成直接经济损失约人民币30万元。

2018年11月28日，大岭山安监分局（现大岭山应急分局）接到伤者电话报告该起事故，伤者家属于2018年12月6日递交医院门诊病历复印件，经初步核实伤者的受伤属重伤标准。12月7日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山公安分局、大岭山镇总工会、大岭山镇杨屋村等有关负责同志参加的大岭山镇“9•19”一般高处坠落事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故受伤人员情况

   伤者：杨涛，男，汉族，46岁，身份证号：  ，身份证住址：新疆克拉玛依市   。现居住地址：深圳市宝安区福永镇    。杨涛是该视频监控安装工程的工作人员。

   杨涛受伤后于2018年9月19日至2019年1月8日在深圳市宝安区福永人民医院住院治疗，其中《疾病诊断证明书》显示诊断为：1、右内踝骨折；2、胸7、8椎体压缩性骨折；3、腰1、2右侧横突骨折；4、脑震荡；5、头皮血肿；6、左跟骨骨折；7、右外踝、距骨撕脱性骨折；8、双肺挫伤；9、双侧胸腔积液；10、全身多处皮肤软组织挫伤。经医院治疗，于2019年1月8日从深圳市宝安区福永人民医院出院回到深圳市宝安区福永镇  家中，根据深圳市宝安区福永人民医院住院的《疾病诊断证明书》和《企业职工伤亡事故分类标准》，初步判断杨涛为重伤，后续将进行伤残医学鉴定。

（二）事故发生单位及相关人员情况

   1.鸿兴（东莞）精密科技有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441900MA52ELKD5N,住所：东莞市大岭山镇杨屋村田锋路106号四楼，法定代表人：许孔军，注册资金：人民币陆佰万元，成立日期：2018年10月29日，营业期限：长期，经营范围：研发、销售：五金制品、电子配件、数码产品、手机零部件；加工、生产：五金制品、电子配件、数码产品、手机零部件；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

2.许孔军，男，汉族，37岁，身份证号：  。身份证地址：湖南省郴州市北湖区  ，现居住地址：深圳市福田区  。许孔军是鸿兴（东莞）精密科技有限公司的股东之一和法定代表人。

3.谭梅军，男，汉族，31岁，身份证号： 。身份证地址：湖南省茶陵县   。谭梅军是鸿兴（东莞）精密科技有限公司的股东之一。

4.罗云酃，男，汉族，49岁，身份证号：  。身份证地址：广东省深圳市福田区  。现居住地址：深圳市龙华区民治街道  。罗云酃是该事故的视频监控安装负责人与伤者杨涛属朋友关系，双方没有签订劳动合同。

5.杨涛，男，汉族，46岁，身份证号：  。身份证住址：新疆克拉玛依市  。现居住地址：深圳市宝安区福永镇  。

6.东莞聚利发科技有限公司，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91441900MA5247J50X,住所：东莞市大岭山镇杨屋村田锋路106号，法定代表人：余永发，注册资金：人民币壹佰万元，成立日期：2018年08月09日，营业期限：长期，经营范围：研发、加工、生产、销售：塑胶制品、五金制品；批发业、零售业；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

7.余永发，男，汉族，50岁，身份证号：  。身份证地址：湖南省宜章县  。现居住地址：东莞市大岭山镇杨屋村  。余永发是东莞聚利发科技有限公司的法定代表人，公司地址：东莞市大岭山镇杨屋村田锋路106号。余永发是该事故房屋的二手房东。

（三）监控安装工程情况

在此事故中，鸿兴（东莞）精密科技有限公司没有跟罗云酃签定合同，谭梅军只通过口头协议与罗云酃确定安装视频监控的费用，事故发生后约三天，罗云酃到场安装好该视频监控，最终谭梅军通过微信把该工程款4000元人民币转给罗云酃。根据罗云酃的谈话笔录，罗云酃没有所属单位，事故视频监控安装工程是以个人名义承接的。

杨涛是罗云酃的朋友，与罗云酃不存在雇佣关系，没有约定报酬支付，到事故现场安装监控是出于朋友间的帮忙。

（四）厂房分布情况

东莞市大岭山镇杨屋村田锋路106号的厂房共四层，一楼占地面积为220平方米，二至四楼面积均为260平方米。余永发通过签订书面合同的形式从杨屋村村民何伯和处承租整栋厂房，其中一、二楼为东莞聚利发科技有限公司所用。余永发把三楼分租给严彬经营一小型加工厂（营业执照正在办理中），通过签订书面合同的形式把四楼分租给谭梅军作为鸿兴（东莞）精密科技有限公司的营业场所。

该栋厂房装有一液压升降平台，该平台由余永发负责出资安装。事故发生当天，每层的平台井口已切割好，液压升降平台尚未安装。液压升降平台于2018年9月25日开始安装，9月28日安装完毕。根据平台井口的切割施工人员的谈话笔录，9月13日施工人员切割井口施工后，在井口位置用安全防护绳、水桶、凳子、木板等放在井口临边位置进行维护。9月16日，许孔军和谭梅军聘请施工人员对四楼地面进行刷地平漆。根据与杨涛和罗云酃的谈话笔录，9月19日当天四楼平台井口未设置防护栏和警示标识。根据杨涛提供的事故现场照片，照片拍摄日期为9月20日，事故现场井口两侧分别放置人字梯和胶管进行简单围挡。

事故调查组于2019年2月5日向大岭山镇质监站发出《关于核实大岭山镇“9•19”一般高处坠落事故涉事设备的函》（岭安监函〔2019〕3号），并得到复函称液压升降平台不属于《特种设备目录》中定义的特种设备，根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的规定，无需办理相关使用登记。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年9月11日，谭梅军告知罗云酃他在东莞开了一个工厂，需要安装监控，两人当天一同到该现场勘察。9月16日，罗云酃与谭梅军按照约定，到鸿兴（东莞）精密科技有限公司安装视频监控，由于当时四楼正在刷地坪漆导致无法开工，把工具和线放到三楼。

2018年9月19日10时许，罗云酃、杨涛（罗云酃朋友）和谭梅军三人再次到杨屋村田锋路106号一楼汇合，准备到该公司安装视频监控。安装视频监控前，谭梅军未曾告知罗云酃和杨涛四楼存在一个开放式的平台井口。罗云酃、杨涛把预先放在三楼的视频监控设备搬到该公司四楼后，分工勘察安装摄像头的具体位置。罗云酃在该公司四楼楼梯附近勘察安装摄像头位置，杨涛在该公司车间与办公室之间的走廊方向勘察（根据与杨涛的谈话笔录，杨涛称走到平台井口方向后，具体发生什么已经记不起来了）。勘察一会后，罗云酃回头找杨涛时，发现杨涛人不见了，罗云酃就沿着该公司四楼走廊方向走过去，发现该走廊尽头有一个井口，往下看发现杨涛已经躺在一楼平台井口处。罗云酃见此情况马上通知谭梅军，两人一起到一楼平台井口。罗云酃推开挡住井口的木板，发现杨涛此时处于半昏迷状态，头部左额有个大肿包，右脸有血，右手臂有伤口并流血。罗云酃、谭梅军和陈锦晋（位于一楼的东莞聚利发科技有限公司员工）等人一起把杨涛抬出来放到地面的木板上。附近的员工第一时间拨打120电话，因担心等待医院救护车而耽误抢救时间，谭梅军跟罗云酃商议后，立刻把杨涛送到深圳市福永人民医院救治。

（二）应急救援情况

事故发生后，罗云酃、谭梅军和陈锦晋（位于一楼的东莞聚利发科技有限公司员工）等人一起把杨涛抬出来放到地面的木板上。附近的员工第一时间拨打120电话，因担心等待医院救护车而耽误抢救时间，谭梅军跟罗云酃商议后，立刻把杨涛送到深圳市福永人民医院救治,于2019年1月8日出院。

2018年11月28日接到杨涛电话举报投诉，大岭山安监分局（现大岭山应急分局）迅速安排执法人员赶赴大岭山镇杨屋村田锋路106号四楼了解情况并跟进处理后续状况。大岭山安监分局（现大岭山应急分局）及时向镇分管领导和市安全监管局（市应急管理局）报告了事故情况，镇分管领导指示全力救治伤员、及时做好善后处理，未造成二次事故及群体事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，谭梅军支付了10000元医疗费用，罗云酃支付了10000元医疗费用，余永发支付了8000元医疗费用。2019年1月7日大岭山安监分局（现大岭山应急分局）执法人员到深圳市福永人民医院对伤者杨涛本人进行笔录询问，了解到其经过医疗后状况良好，杨涛称出院后将到北京进行进一步治疗。截止到2019年1月7日，因三方除支付上述费用后，均没有再支付其他费用，医疗费用欠费8000余元。后经大岭山应急管理分局和杨屋村委工作人员多次组织相关人员进行调解，2019年3月14日下午，四方共同签定《一次性补助终结协议》，约定共支付杨涛人民币壹拾捌万元整，现款项已全额支付完毕。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故共造成一人受伤，伤者杨涛，男，汉族，47岁，身份证号：    ，身份证住址：新疆克拉玛依市   。

截至目前，事故共造成直接经济损失约人民币30万元。

四、相关单位、人员履行职责情况

（一）大岭山镇杨屋村委会

大岭山镇杨屋村在《关于杨屋村“9•19”一般高处坠落事故中杨屋村委会履职情况的说明》中提及到：2018年以来，杨屋村认真落实镇政府关于加强安全工作的一系列安排部署，始终把安全工作作为村工作的重中之重，以强化安全监管履职为抓手，以事故隐患排查整治为重点，扎实组织开展安全大排查大整治行动。2018年村共检查各类场所单位16200余家次，排查出各类安全隐患22400项，完成隐患整改22356项。为了提高全村人民群众及新莞人的安全意识，杨屋村注重安全教育宣传发动，利用各类会议进行安全宣传教育，召开安全生产专题工作会议共23次。

许孔军在无任何报批手续的情况下对事故现场进行室内视频监控安装，导致杨涛从四楼平台井坠落到一楼受伤。由于：1、事故发生后现场人员将伤者送往深圳市宝安区福永人民医院，四方均没有上报该事故情况到杨屋村委会；2、该室内视频监控安装工程是私下偷偷开工避开杨屋村委会安全巡查；3、事故发生前许孔军没有注册该营业执照，鸿兴（东莞）精密科技有限公司于2018年10月29日成立。所以村负责安全监督的巡查人员在日常的巡查中并未发现该室内安装工程在进行中，导致村委会无法第一时间及时处理。直到11月28日杨屋村委会接到上级安监分局（现大岭山应急分局）通知才得知该事故。在得知该事故后，杨屋村委会第一时间已派工作人员赶赴现场了解情况，并积极配合相关部门调查事故原因。

综上所述大岭山镇杨屋村委会较好地履行了其管理职责。

（二）大岭山安监分局（现大岭山应急分局）

大岭山安监分局（现大岭山应急分局）对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一方面，根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；另一方面，强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，2018年来大岭山安监分局（现大岭山应急分局）共检查各类生产经营单位3208家次；查处事故隐患4433条；共使用执法文书2128份，其中责令限期整改指令书335份、现场处理措施决定书22份；作出行政处罚37次，经济罚款248.5661万元。

大岭山安监分局（现大岭山应急分局）在2018年4月26日印发了《大岭山镇“防高处坠楼、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，重点整治全镇范围内所有高处作业、用电作业项目，加强作业场所和各类特种设备的管理,严厉打击“三非”、杜绝“三违”现象，要求各村(社区)要切实加强“三防”的宣传教育力度，积极开展各种形式的安全生产教育培训,扩大安全生产的宣传面和覆盖面，尤其要将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护；要进一步落实安全生产监管职责,加大辖区日常巡查工作力度和频次，加强对辖区内所有建设工程进行排查，建立台账进行跟踪管理，根据镇相关部门要求需要停工的，要求工程马上进行停工整顿，及时有效预防和纠正违法违规行为。

大岭山安监分局（现大岭山应急分局）在2018年5月25日下发了关于转发《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》的通知，要求各安全办迅速将《通知》印发至辖区内各生产经营单位，督促企业认真组织学习《通知》内容，建立健全相关制度及检查台账，同时要做好企业签收台账，务必要求企业负责人签收文件，杨屋村已将本村企业签收台账备案至大岭山安监分局（现大岭山应急分局），由于鸿兴（东莞）精密科技有限公司、东莞聚利发科技有限公司在印发文件时尚未设立，所以台账上没有上述两公司的签名记录。同时大岭山安监分局（现大岭山应急分局）要求各安全办督促辖区内各生产经营单位按照文件要求加强日常检查，务必认真落实好“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”各项防范措施，全力以赴预防各类事故发生。

大岭山安监分局（现大岭山应急分局）还对各村（社区）安全办安全生产执法监管工作进行监督和指导，每季度对安全办工作开展情况进行考核督查，并将考核结果作为年底评先评优的依据之一，并通报督查情况，推动安全生产责任的落实。

综上所述，大岭山安全监管分局已经履行安全生产监管职责。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故原因

1.直接原因

（1）杨涛未注意观察周边环境，不慎从四楼液压升降平台井口坠落至一楼。

图1：2018年9月20日四楼现场平台井口位置（杨涛于2018年12月13日提供）

图2：2018年12月10日四楼现场平台井口位置

图3：事故现场一楼至四楼的高度

2.间接原因

（1）孔许军和谭梅军作为鸿兴（东莞）精密科技有限公司的投资人，在鸿兴（东莞）精密科技有限公司尚未成立前，在无任何报批手续的情况下组织对事故现场进行室内视频监控安装，在施工过程中，未在液压升降平台井口设置有效防护栏和安全警示标志。

（2）东莞聚利发科技有限公司未在液压升降平台井口设置有效防护栏和安全警示标志;未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况未如实记录。

（3）罗云酃未对现场进行安全风险辩识，未采取相应的事故防范措施，未对杨涛进行安全生产教育和培训。

（二）事故性质

经事故调查组认定：该事故是一起由于作业人员安全意识淡薄、作业不慎而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

经调查认定，建议对大岭山镇“9•19”一般高处坠落事故有关责任人作出如下处理：

1.杨涛在勘察安装摄像头位置时未注意观察，不慎从四楼平台井口坠落至一楼，致其受伤。对本次事故发生负有责任。鉴于杨涛已经在该次事故中受伤，初步诊断为重伤，建议不追究其责任。

2.孔许军和谭梅军作为鸿兴（东莞）精密科技有限公司的投资人，在鸿兴（东莞）精密科技有限公司尚未成立前，在无任何报批手续的情况下组织对事故现场进行室内视频监控安装，在施工过程中，未在液压升降平台井口设置有效防护栏和安全警示标志，对本次事故发生负有责任。鉴于此次事故中未造成人员死亡，参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函﹝2014﹞136号）的意见，建议不追究其责任。

3.东莞聚利发科技有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况未如实记录。对本次事故发生负有责任。鉴于此次事故中未造成人员死亡，参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函﹝2014﹞136号）的意见，建议不追究其责任。

4.罗云酃未对现场进行安全风险辩识，未采取相应的事故防范措施，未对杨涛进行安全生产教育和培训。对本次事故发生负有责任。鉴于此次事故中未造成人员死亡，参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函﹝2014﹞136号）的意见，建议不追究其责任。

5.事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1.杨涛要吸取本次事故的教训，严格遵守有关法律法规，切实保护自己工作安全，以生命安全为本。

2.鸿兴（东莞）精密科技有限公司应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

3.东莞聚利发科技有限公司应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

4.罗云酃在日后视频安装工程中应对现场进行安全风险辩识，应采取相应的事故防范措施，应对施工人员进行安全生产教育和培训后，再开展施工作业。

5.大岭山镇杨屋村要切实履行属地管理职责，落实安全生产责任制，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。

6.各负有安全生产监督管理职责的部门应进一步加大生产经营单位安全生产宣传力度，要及时督促、指导企业开展安全生产隐患排查治理，遏制事故发生。

大岭山镇“9•19”一般高处坠落事故调查组                                                                            2019年3月15日