屋顶缺少护栏,不幸坠落身亡

  来源:安全管理网 点击:  评论:  更新日期:2018年06月03日

【简述】2004年10月24日,某电厂在拉运锅炉墙皮时,由于架子车整体失去平衡,防护设施不完善,造成一名临时工高处坠落死亡。
【事故经过】某发电厂多种经营总公司下属综合公司承担更换2号炉高温预热器工作雇用的民工,由电厂多种经营总公司与21名民工签订了临时用工合同,合同期限为2004年8月25日至10月30日,合同由市人事和劳动社会保障局签证。民工报到后,结合实际组织安全教育,主要学习了《电业安全工作规程》和进入生产现场的有关规定,考试、考核合格之后,分配到检修班参与更换2号炉高温预热器工作。
2004年10月23日17时23分,2号机组大修结束并网发电。10月24日,进行整理、搬运墙皮(瓦楞板0.9米×2米×1毫米铁皮,俗称:墙皮,每块墙皮约重15.6千克),检修班副班长李某某向职工张某某(担任监护人)及四名民工具体布置了清理、搬运墙皮的工作,并进行了口头安全交底,强调工作注意事项。
14时30分,监护人张某某带领4名民工进行此项工作,第一趟、第二趟搬运工作完成后,装第三车时间约为15时30分,拉运第三趟时装了18块墙皮(约重280千克),墙皮是顺向平(叠)放在架子车子上的,没有固定,15时50分左右,由民工吴某拉着架子车由3号炉侧(北边)向2号炉侧(南边)行走,民工吴某、程某在西边(右侧)推车,民工吴某某(死者)在东边(左侧)推车,监护人张某某在装车后整理余下的墙皮,随后跟车,民工吴某将架子车由南向东转向的过程中墙皮滑落,架子车整体失去平衡,墙皮向西滑落,将架子车向东挤去,吴某某从4号皮带间屋顶(28米处)坠落至给粉机平台(14米处),险情发生,监护人立即下楼梯找人,电话报告领导,组织救人。厂职工医院值班大夫等人,立即用救护车把吴某某送至医院进行抢救。17时30分,吴某某抢救无效死亡。
【事故原因】
1. 作业人员没有将墙皮固定到架子车上,错误的将架子车拉到有危险因素的4号皮带除尘器东侧(炉侧),致使架子车整体失去平衡,是造成此次事故的直接原因。
2. 4号皮带间屋面原设计没有防护栏杆,又未设临时防护措施,是造成此次事故的间接原因。
3. 集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》从7月1日已开始实施,要求“两票”的使用和管理要做到标准化和程序化,但由于对集团公司“两票”标准规定中“任何作业人员(除严重危急人身、设备安全的情况下)都无权无票作业”,认识上有一定的差距,理解不够准确,因此在执行过程中认为只要与运行设备无关的检修准备工作不需要办理工作票,这次作业属于简单的搬运工作,当事人错误地认为不需要办理工作票手续。暴露了在转变、更新思想观念上仍然没有跟上集团公司的步伐,老企业的经验主义和习惯势力仍然存在,规范化管理、标准化作业工作进程滞后,仍停留在过去的基础上,是造成此次事故的间接原因。
4. 执行《安全危险点分析预控工作管理制度》不认真。该制度4.2.1条“根据作业特点,如高处作业、交叉作业……,可能带来的危险后果,采取可靠防护措施”,该项工作前对作业环境存在高处坠落的危险源没有足够的认识,对作业环境特别是4号皮带间屋面炉侧没有安全防护栏杆,未采取必要的临时安全防护措施。工作监护人只在口头上对民工进行了危险点分析预控,既没有进行书面分析,也没有根据现场实际采取可靠防护措施,是造成此次事故的间接原因。
5. 整个搬运过程组织不力。工作前分场安排工作以及具体布置此项任务的副班长对存在的危险源分析不到位,对作业环境中存在高处坠落的危险因素没有足够地认识,工作监护人对本次搬运墙皮的工作可能出现的危险因素分析估计不足,对作业人员分工组织不力,造成民工工作随意,组织混乱,是造成此次事故的间接原因。
6. 安全性评价整改措施落实不及时。由于4号皮带间屋面原设计没有防护栏杆,在安全性评价自查和中国大唐集团公司安评专家检查中,均发现该屋面东侧无防护遮栏,是一处装置性安全隐患,该厂已经制定了整改方案,但未及时落实,是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 对安全设施进行全面检查,并重点检查脚手架、高处作业平台、孔洞、盖板及交叉作业防护措施等,做到逐个排查,认真消除存在的隐患和问题。
2. 对外包工程人员进行安全教育,组织学习《电业安全工作规程》、《临时用工安全管理制度》和相关安全生产知识。
3. 对各单位临时用工进行清查、清退,原则上不得雇佣临时工,严禁直接雇佣临时工。
 

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