一、事故经过
2001.8.28日，某钢厂修建部检修加固炼铁厂大料车中部绳轮栏杆的工作，16：15分，胡某带领王某、李某等人将做栏杆用的钢管从南出铁场平台抬到西边风口平台吊装孔处，指派李某到炉顶开炉顶天车，王某等绑扎钢管，此时胡某指挥天车落小钩，，在天车小钩距跑风口平台1.8米左右时，他听到异常声响并伴有杂物、灰尘下落，叫大家赶快闪开，胡某等从风口平台吊装孔大盖跳到风口平台回头看时，吊装孔中间大盖板掉落地面，王某（男，31岁，初中，焊工，工龄15年）随平台掉到地面，抢救无效死亡。
二、事故原因
A、天车工李某在操作小钩时，无意中碰到大钩的控制手柄，使主钩失控，钢丝绳被拉断，造成钩头坠落。
B、钩头上升限位失灵，主钩无上升限位保护。
C、李某操作天车前没有进行检查确认。
三、防范措施
解决天车设备缺陷，保证天车所有安全部件正常完好。