一、事故经过：
　　2005年9月21日，浙江华信防腐队一行6人由廖贵华带队，对楚星合成氨煤棒制液桶顶棚屋架除锈防腐，9：30分项目负责人王敬和为其办好《高处安全作业证》，交待棚顶有蒸汽放空防烫伤；防高空落物，施工人员就到棚顶开始作业。之后，王敬和便到其它岗位检查工作。约10：10分，外施作业人员齐春迎发现电动磨光机断电，便解下安全带栓挂端，准备下去检查，行走中踏破棚顶塑料瓦，坠落至5米下的煤棒制液平台上，后被送往宜都二医院检查，诊断为脚踝骨轻微骨折。
二、原因分析：
（一）物的不安全状态：1、塑料瓦轻质顶棚易踏破；2、磨光机电源插头松。
（二）人的不安全行为：1、施工人员齐春迎习惯性违章，在屋架上行走时未把安全带拴在屋梁上随人滑动；2、监护人廖贵华未能坚守岗位，致使磨光机断电时无法上下联系。
（三）管理因素：1、外施工队安全教育不够，培训不到位，外施作业人员自我保护意识差；2、事业部对外施队管理不力，没有人及时制止齐春迎的违章行为。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：检修前对检修工具进行检查，确保完好可靠。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：1、进一步明确项目负责人的职责，作业票证一律由项目负责人负责办理，项目负责人负责作业前的安全教育，并向作业人员交待安全注意事项。2、各事业部要在每个施工点安排项目负责人和监护人。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、对本区域作业的外施工队进行重新调整，作业要集中，便于管理。2、外施队加强自身培训，由本公司提供教材和组织考试，平均分低于80分的外施队要补考，补考仍不合格的取消施工资格。