一、事故经过：
　　　2006年4月6日8：40合成事业部变换岗位进行1#、2#系统进口总管煤气置换，置换前岗位开车人员李志红、王昌伟通知正在1#变脱塔及变换其它区域进行登高防腐的宜昌楚鑫外施队人员撤离，并确认作业人员已撤离。9：00左右操作工郭学文发现1#中变电炉处有多人围观，经过询问确认是宜昌楚鑫防腐队的一名作业人员在进行1#中变电炉桥架处防腐过程中坠落，送进医院进行救治无效身亡。
二、事故产生后果及影响效益：外施队人员死亡。
三、原因分析：
（一）物的不安全状态：安全带质量差，在人员下坠的时候安全带断裂。
（二）人的不安全行为：人员作业时安全帽的带子未系。
（三）管理因素：1、楚鑫外施队未按规定办理高处作业证；2、防护用品管理不善。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对贵州兴化、贵州宜化在用安全带进行排查，对存在质量问题的物资坚决予以清退。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：规范所有安全防护用品的使用。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、加大安全票证管理力度；2、加强劳动保护用品的管理力度。