二、事故经过和抢险救灾情况

　　（一）事故经过

　　济煤八矿2008年7月10日零点班，有11人在新建主井井下作业。2008年7月10日凌晨4-5时，新建主井零点班绞车司机王改丽发现绞车联轴器外齿轴套齿轮露出联轴器外壳约30毫米后不敢再开动绞车。施工单位现场负责人包劲松和管理人员陈小平得知情况并到现场察看后认为绞车可以继续使用。陈小平等人使用电钻和锤子将绞车联轴器复位后又继续让王改丽开动绞车。绞车开动过程中，因联轴器经常出现滑脱，造成绞车多次停止运行。8时左右，八点班绞车司机赵小娜接班上岗，此时联轴器滑脱现象已经很严重，滑脱长度达30毫米以上，陈小平和其他几名工人不时的用锤子和撬杠将联轴器复位以使绞车得以运行。8时20分左右，5名八点班工人乘上罐笼，到达新建主井井底后去维修水泵，7月10日零点班的11名工人则乘上罐笼准备升井下班。赵小娜接到提升信号后，开始开动绞车提升罐笼，此时陈小平手拿撬杠一直在联轴器旁，试图用撬杠阻止联轴器滑脱。当罐笼提升约30米时，赵小娜听到绞车电机发出“哼哼”的声音并发现绞车运转不动，就手拉工作闸并切断电源，实现安全制动，使罐笼悬停。这时，陈小平见绞车联轴器内齿轴套滑脱严重，就又用撬杠将联轴器内齿轴套复位并用撬杠别住联轴器，随后骂着让赵小娜（赵小娜认为不能再开动绞车）继续开动绞车。赵小娜一边紧拉工作闸手把，以工作闸稳住滚筒，一边按下送电按钮，解除安全制动，将绞车主令控制器控制手柄推至一档档位，发现滚筒不转动后，就推至二档档位。这时，绞车联轴器旋转并瞬间滑脱至极限位置，滚筒则开始反向转动，罐笼迅速下降。赵小娜赶紧双手紧拉工作闸，但制动失效，罐笼（内有11名工人）坠落井底。同时，钢丝绳在自身重力和惯性力作用下全部坠落至井下，并带动绞车滚筒高速旋转，滚筒衬板被全部拉裂并在离心力作用下飞出。

　　（二）事故抢险救灾情况

　　事故发生后，河南省济源煤业有限责任公司立即成立事故抢险救灾指挥部，启动应急救援预案，开展抢险救援工作，并向有关部门报告了事故情况。济源市安监局于2008年7月10日9时15分接到报告后，立即通知济源市矿山救援中心救援人员赶赴事故现场，并报告济源市委、市政府和河南煤矿安全监察局及豫西监察分局、河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局等部门。

　　接到事故报告后，河南煤矿安全监察局副局长薛纯运、河南省安全生产监督管理局副局长王泽河、河南省煤炭工业管理局副巡视员王连海、济源市市长赵素萍、济源市委副书记薛兴国和副市长田志华以及有关部门负责人先后赶到事故现场指导抢险救援工作。

　　截止到7月10日15时50分，井下人员及遇难者遗体全部升井，抢险救灾工作结束。这次事故共造成11人死亡。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　施工单位现场管理人员在明知新建主井绞车联轴器损坏的情况下，违章指挥，强令绞车司机冒险作业，最终导致联轴器失效，同时由于绞车安全保护不全，绞车完全失去提升动力和制动力，造成坠罐事故。

　　（二）间接原因

　　1.施工单位负责人对安全生产所必需的资金投入不足，低价购买假冒伪劣绞车，且违反国家有关规定，不经有关机构检测检验就投入使用，且在绞车联轴器损坏后不采取根本措施予以维修，长期带病运行，最终导致事故发生。

　　2.施工单位负责人假冒他人名义和资质从事井下工程施工，长期不在施工现场，不履行安全管理职责，致使施工单位安全管理混乱。新建主井绞车司机未取得特种作业操作资格证上岗作业，且每班只有一名司机，不配副司机；机电设备管理混乱，不对新建主井绞车及其防护装置定期检查、维修和建立技术档案；未按照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训；不设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，施工现场负责（管理）人员既无项目部经理资质，也无安全生产管理人员安全资格证。

　　3.河南省济源煤业有限责任公司和济煤八矿在新建主井井筒工程招标和发包过程中，不对参与竞标施工单位身份及资质进行核实，且不经过招标程序，将济煤八矿井下技术改造工程承包给既无相应资质，也不具备基本安全生产条件的施工单位。同时，对施工单位的安全生产监督管理工作不到位，经过多次安全检查未发现新建主井绞车没有经过有关机构检测检验的基本情况，也未发现绞车司机无证上岗和绞车联轴器损坏等事故隐患。尤其是济煤八矿对井下技术改造工程安全管理工作以包代管，既不履行安全监管职责，也未派人员对施工现场进行安全管理。

　　4.济煤八矿在未经有关部门批准的情况下，擅自进行矿井技术改造工程建设，且无视政府有关部门监管，拒不执行有关部门下达的停止施工和事故隐患整改指令，长期在存在重大事故隐患的情况下违法进行矿井技术改造工程建设。