2021年1月15日0时30分左右，山东天晟机械装备股份有限公司在吊装作业现场发生一起安全事故，造成一人死亡，直接经济损失92万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经长武县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，公安局、工信局、纪委监委、总工会、人社局、亭口镇人民政府等单位组成的山东天晟机械装备股份有限公司“1.15”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任单位、责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、项目承包及事故发生单位概况

（一）项目承包情况

2020年8月31日，陕西长武亭南煤业有限责任公司（以下简称：亭南煤矿）与山东方大工程有限责任公司嘉祥分公司（以下简称：方大公司）签订型液压支架维修合同。合同中约定维修/20/38型号的液压支架82架，维修0/23/38型号的过渡支架3架，维修0/24/40型号的超前支护架4组。维修费用总计1232.5万元，此费用包括设备维修费、材料费、配件费、装卸费、运费、工时费、13%税专用发票等一切费用。自合同签订之日起至2020年12月5日至，维修地点在山东省济宁市嘉祥县大张楼镇山东煤炭嘉祥矿柱林场院内。

2020年12月11日，方大公司与山东天晟机械装备股份有限公司（以下简称：天晟公司）签订/20/38型液压支架维修合同，合同中维修内容具体为/20/38型号的液压支架82架，维修费用为1053.7万元，此费用包括设备维修费、材料费、配件费、装卸费、运费、工时费、13%税专用发票等一切费用。自合同签订之日起至2020年12月23日至，维修地点在山东省淄博市淄川区昆仑镇。维修完毕后，乙方通知甲方到维修现场进行初步验收，待支架运至甲方指定地点后，进行现场最终验收，验收结果以最终验收为准。按照合同要求，天晟公司负责液压支架的运输及在甲方指定地点的装卸。

（二）事故发生的经过

2021年1月14日18时20分左右，天晟公司将维修好的4车液压支架运送至亭南煤矿门口，天晟公司长武片区负责人刘涛就将运输车辆领至亭南煤矿院内与方大公司合同约定的亭南煤矿行政楼东南侧新场地内进行卸车。当天下午正值方大公司208工作面组装支架、转运物料，401工作面回撤支架，地面支架装车，宋永聚操作起重机械进行吊装作业，陈香小、任文乐、胡青山等人在地面负责转运物料、支架装车工作。因天晟公司起重机械司机及装卸工因疫情防控原因不能进场，于是刘涛就私下联系方大公司宋永聚等人给他帮忙卸设备。当天共运进亭南煤矿行政楼东南侧新场地内4辆装载液压支架车辆，每辆车装载一组液压支架重量约32吨，每组支架分为四个部分。宋永聚负责操作起重机械进行吊装作业，将车辆上的设备吊至地面，陈香小和胡青山在车辆上负责对设备进行挂钩，任文乐在地面上负责将挂钩取下，刘涛在现场负责管理、指挥，之后大约23点离开亭南煤矿。2021年1月15日0时30分左右，在吊卸第4辆车（车牌为：）上的液压支架顶盖时，由于吊卸的液压支架上的钢板顶到地面上放置的顶盖上，导致吊卸的顶盖失去平衡朝半挂车方向滑了过去，碰撞在半挂车的侧护栏上，导致侧护栏变形，此时王彦亮（半挂车车主、驾驶员）站在半挂车尾部，害怕吊卸的设备二次碰撞车辆，随即上前背靠车辆驾驶室一侧车厢外试图用双手稳住设备，由于吊卸的设备重量大且左右晃动，将站在设备与车辆之间的王彦亮撞击在车辆防护栏上，致其胸部、头部受伤，现场拨打120急救电话，经抢救无效死亡。

二、事故发生单位基本情况

1、陕西长武亭南煤业有限责任公司，型液压支架的使用单位。法定代表人杨小勇，注册资金三亿元人民币，公司住所为陕西省咸阳市长武县亭口镇亭南村东首，统一社会信用代码号：980695U。

2、山东方大工程有限责任公司嘉祥分公司，与陕西长武亭南煤业有限责任公司签订型液压支架维修合同。合同中约定维修/20/38型号的液压支架82架，维修0/23/38型号的过渡支架3架，维修0/24/40型号的超前支护架4组。公司法定代表人冯金义，注册资金肆亿玖仟柒佰万元人民币，公司住所山东省淄博市淄川寨里镇北，统一社会信用代码号：91518XA。

3、山东天晟机械装备股份有限公司，与山东方大工程有限责任公司嘉祥分公司签订/20/38型液压支架维修合同，合同中维修内容具体为/20/38型号的液压支架82架。公司法定代表人牛敬业，注册资金壹仟贰佰万元人民币，公司住所淄川区昆仑镇晟地路73号，统一社会信用代码号：904595M。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

(一)死者情况

王彦亮，男，半挂车车主及驾驶员。1982年7月6日出生，身份证号码为37252619***5913，家庭住址为山东省冠县甘官屯乡东王信村122-1号。自营运输车辆，挂靠运输公司从事长途运输。

(二)直接经济损失

事故直接经济损失:约92万元人民币。

四、事故发生的原因分析及事故性质

事故调查组进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是:

（一）直接原因

1、半挂车车主及驾驶员王彦亮安全意识淡薄，违反吊装作业现场安全管理规定，擅自进入作业现场试图用双手稳住左右晃动的设备，防止设备碰撞车辆防护栏造成事故发生。

（二）间接原因

1、起重机械司机宋永聚违章作业，违反吊装作业安全管理规定，在指挥信号不明的情况下继续作业造成事故发生。

2、山东天晟机械装备股份有限公司现场安全管理不到位，吊装作业现场指挥人员中途离岗，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未形成台账记录；对起重设备有具体的操作规程，但未及时督促操作人员按照操作规程落实到工作中；对作业现场的人员疏于管理造成事故发生。

3、山东方大工程有限责任公司嘉祥分公司现场作业人员宋永聚、陈香小、任文乐、胡青山等人未经公司允许的情况下，擅自帮忙作业导致事故发生。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为起重伤害。

五、事故责任认定及对相关责任人员、单位的处理建议

（一）事故责任认定

1、王彦亮，半挂车车主及驾驶员，安全意识淡薄，违反吊装作业现场安全管理规定，擅自进入作业现场试图用双手稳住左右晃动的设备，防止设备碰撞车辆防护栏造成事故发生，对该起事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

2、宋永聚，起重机械司机，违反吊装作业安全管理规定，在指挥信号不明的情况下违章作业造成事故发生，对该起事故负有主要责任。

3、山东天晟机械装备股份有限公司，现场安全管理不到位，吊装作业现场指挥人员中途离岗，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未形成台账记录；对起重设备有具体的操作规程，但未及时督促操作人员按照操作规程落实到工作中；对作业现场的人员疏于管理造成事故发生，对该起事故负有主要责任。

4、刘涛，山东天晟机械装备股份有限公司亭南煤矿设备装卸现场负责人，对临时帮忙的作业人员未进行安全教育和安全技术交底，未告知作业现场的危险因素；在作业当中中途离开现场，致使作业现场无人管理，对非作业人员进入作业现场的行为未及时制止造成事故发生，对该起事故负有直接管理责任。

5、张永，山东天晟机械装备股份有限公司实际负责人，未有效履行法定的安全管理职责，督促下级落实安全生产管理责任制不到位，未及时督促、检查本单位的安全生产工作造成事故发生，对该起事故负有管理责任。

6、山东方大工程有限责任公司嘉祥分公司现场作业人员宋永聚、陈香小、任文乐、胡青山等人未经公司允许的情况下，擅自帮忙作业导致事故发生，对该起事故负有责任。

（二）对有关单位的处理建议

1、对该起事故负有主要责任的山东天晟机械装备股份有限公司，建议由长武县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，处以二十万元人民币罚款。

2、对该起事故负有责任的山东方大工程有限责任公司嘉祥分公司现场擅自帮忙作业人员宋永聚、陈香小、任文乐、胡青山等人，建议按照公司内部的管理制度进行处理，并将处理结果报事故调查组。

（三）对有关人员的处理建议

1、对该起事故负有直接管理责任的刘涛，建议由长武县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，处以上一年年收入百分之三十的罚款；

2、对该起事故负有管理责任的张永，建议由长武县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，处以上一年年收入百分之三十的罚款。

六、从事故中吸取的教训及整改措施

1、严格执行吊装作业相关规定。吊装作业是危险性相对较高的行为，《安全生产法》第四十条明确规定“生产经营单位进行爆破、吊装以及其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”从这起事故中暴露出的现场管理人员履行职责不到位致使非作业人员进入作业区域导致事故发生，负责矿用设备维修的天晟公司要深刻吸取事故教训，在今后的吊装作业中要加强对作业现场的安全管理和监护，指派专门的安全管理人员进行跟班作业，制定完善的有针对性、可操作的吊装作业方案，并严格组织实施，要对吊装作业的各个环节进行排查，对起重、吊装作业区域及周边情况进行全面检查，彻底消除事故隐患，坚决杜绝同类事故再次发生。

2、加强企业员工日常和班外管理。煤矿企业内部分工协作的环节较多，不同岗位的员工分别隶属不同的企业负责管理，在相互衔接、配合协作中容易出现沟通不到位、管理责任不清的问题。在本次事故中，方大公司的员工在本职岗位工作过程中私自帮助天晟公司夜间从运输车辆上往下卸设备，操作过程中管理不到位导致事故发生。方大公司要从本次事故中深刻吸取教训，加强员工日常管理，完善各项管理制度，严格抓好制度落实，教育员工班内履行好本职工作，禁止干与本职工作无关的事，在职责范围内正确履职，避免因管理不到位引发不安全事故。明确安全生产责任制，认真履行管理职责，加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，确保生产安全。

3、严格执行合同约定事项。合同是双方权利义务的约定，也是法律效力的体现。本次事故中，方大公司与天晟公司签订的合同中明确约定“设备维修费用包括设备维修费、材料费、配件费、装卸费、运费、工时费、13%税专用发票等一切费用”，但在实际操作中因夜间疫情防控要求工人不能入场找别人代为卸设备，且管理人员中途离岗，未履行合同约定的管理责任。天晟公司要举一反三，加强设备维修、运输、装卸等各个环节的安全管理，严格执行合同约定的事项，避免出现管理上的空白，有效化解安全风险。健全安全管理机构，明确各级管理人员，严格按岗定编，并严格督促管理人员认真履行管理职责;完善各项规章制度和操作规程并确保落实到位，保证安全生产。