2019年7月25日8时10分许，吉安市市政工程公司承建的吉州区城南尚德桥工地，在用架桥机架设箱梁的过程中，架桥机减速机突然齿轮失效，引起壳体爆裂，导致架桥机吊具失控下坠，将站在吊具下的信号司索工李某忠当场砸死。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区监察委、区总工会、区人社局、区住建局、古南街道办事处、区公安分局等部门组成的“7•25”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作。事故调查组委托吉安市特种设备监督检验中心进行事故技术原因调查分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘察、问询调查、查阅有关资料和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的主要问题提出了加強和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位：吉安市市政设施管护处为吉安市中心城区畅通“微循环”项目建设单位，属于全额拨款的事业单位；法定代表人胡某敏；单位地址：吉安南大道6号；统一社会信用代码：12361000492440263j。2018年10月25日取得由吉安市城乡规划建设局核发的《建筑工程施工许可证》，编号：3608012050202。2018年10月9日办理了质量安全监督手续。

2、施工单位：吉安市市政工程公司（以下简称市政公司），成立于1980年2月7日，统一社会信用代码：91360802492440343T；注册地址：江西省吉安市吉州区阳明西路45号；注册资金：贰仟万元整；时任法定代表人：熊某辉；经营范围：市政工程贰级、公路工程叁级、城市园林绿化企业资质叁级、城市及道路照明专业承包叁级（凭资质证书经营）预制构件制造、机械涵管、挡土墙、场所出租，建筑机械设备租赁，道路清扫、保洁、养护与维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级，证书编号：D236056255，有效期至2021年6月20日；安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字[2005]040085-1/4，有效期至2020年12月13日。“吉安市中心城区畅通‘微循环’项目一标段《建设工程施工合同》中载明龚某为项目经理，《中标通知书》“工程项目现场结构表”中载有项目经理龚某、施工员刘某喜、质量员毛某琦、安全员江某。根据公司工作分工，尚德大桥工程施工管理实际由时任公司副经理何某海和技术员陈某负责。

3、架梁劳务作业承包单位：吉水县山河工程劳务有限公司（以下简称山河劳务公司），成立于2016年10月20日，统一社会信用代码：91360822MA35KXPB5A；注册资金：壹佰万元整；法定代表人：曾某坤；经营范围：工程劳务分包；建筑工程、路桥工程、土石方工程、建材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；未取得建设施工劳务作业资质和安全生产许可证书。尚德桥实施架梁劳务作业人员为刘某成（劳务作业现场负责人）、杨其伟、李某忠等5人。

4、工程监理单位：吉安市建设监理中心，全民所有制，法人代表：刘某菁；经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；人防工程监理丙级及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询；监理资质证书编号B136000722，有效期至2023年8月3日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。尚德桥项目总监理工程师为肖某华、监理工程师曾某、监理员为赵某群。

（二）合同订立情况

1、施工合同。2018年6月29日，吉安市市政设施管护处通过招投标将“吉安市中心城区畅通‘微循环’项目一标段（国隆花园东路、国隆花园北路、真君山北路、尚德路大道及桥梁等4条道路）新建工程”发包给市政公司，并签订了《建设工程施工合同》。工程承包范围：国隆花园东路道路新建工程、国隆花园北路道路新建工程、真君山北路道路新建工程、尚德路大道道路新建工程、尚德桥新建工程等道路工程、排水工程、道路交通工程、照明工程、管线综合工程以及桥梁工程等。该项目计划开工日期为2018年6月30日，计划竣工日期为2019年12月31日，工期总历天数549天，其中道路部分184天，桥梁部分549天，签约合同价为3208余万元；资金来源为财政资金。

2、箱梁架设劳务合同。2019年5月28日，市政公司将吉州区城南尚德桥27片箱梁架设劳务作业以贰拾柒万元的价款发包给山河劳务公司，双方签订了架梁合同。同日，劳务作业承包人吉水县山河工程劳务有限公司又将其承包的箱梁架设劳务作业以贰拾万元的价款转包给不具有相应资质和安全生产条件的刘某成个人完成。

（三）架桥机基本情况

架桥机设备型号：DLQJ180t-40m；产品编号：2012003；设备代码：416010H1020120003；额定载重量：180吨；起升速度：0.56米/分钟；制造单位：原阳县鼎力机械制造有限公司；出厂日期为2012年05月（其中，减速机制造单位：上海浦南减速器总厂，2008年制造）；操纵方式：手持遥控器。产权单位：实际控制人为刘某成，安装单位：山河劳务公司组织劳务人员刘某成、李某忠、扬其伟、江某、马某伍等人对架桥机进行了安装；使用单位：市政公司。

2019年6月18日，架桥机运到尚德桥工地，6月19日开始组织安装架桥机。安装前，安装单位未编制架桥机安装工程专项施工方案，有关安装人员名单和安装时间等材料未告知市建设主管部门；安装完毕后，使用单位未组织产权单位、安装、监理等有关单位进行验收，也未经有相应资质的检验检测机构监督检验；同时，未办理建筑起重机械使用登记。6月26日，架桥机投入使用，架桥机司机刘某成和指挥人员（信号司索工）李某忠未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书。

（四）箱梁架设施工进度情况

尚德桥新建项目共有27片（每片长40米）预制箱梁架设任务，按照市政公司施工进度安排，6月26日，山河劳务公司劳务人员使用架桥机进行箱梁架设作业（中梁每片重量约为140 吨、边梁每片重量约为 150 吨），至7月24日已架设了26片箱梁，7月25日在架设最后一片箱梁时发生了起重伤害事故。

其间，吉州区市场监管局于2019年7月12日下达《特种设备安全监察指令书》（吉州市监特令[2019]第29号），责令停止使用未经监督检验起重设备，但陈某拒绝签收。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

根据施工安排，7月25日尚德桥工程要完成最后一片预制箱梁架设，7时30分左右，市政工程公司生产科长鲁某华、尚德桥项目技术负责人陈某和山河公司曾某坤等人巡视了施工现场。7点40分，刘某成、杨其伟、李某忠等5人开始最后一片箱梁架设作业，由刘某成在操作台上操纵驾桥机，杨其伟（未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书）站在箱梁东侧后方指挥司机将箱梁吊到预定位置、李某忠站在箱梁西侧桥台上指挥司机将箱梁吊到预定位置。8点10分左右，当司机刘某成在得到指挥人员李某忠指令后，在按下按钮进行落梁的过程中，架桥机西侧的减速机突然发出一声巨响，壳体爆裂，导致架桥机西侧的吊具失控下坠，砸在桥台上的指挥人员李某忠腰部。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，并同时联系吊车。大约20分钟，120救护车赶到现场，经医务人员检查，李某忠已无生命迹象，确认已死亡。30分钟后，吊车到达现场将压在李某忠身上的吊具吊开。

（三）善后处理情况

事故发生后，市政公司和山河劳务公司对该起事故开展了善后处理，对死者家属做了耐心细致的安抚工作，7月27日与死者家属签署了赔偿协议，赔偿款全部落实，事故善后工作已经处置到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

李某忠，男，52岁，身份证号432427*************，在事故中死亡。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失约79万元（不含事故罚款）。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

架桥机减速机齿轮失效，引起减速机破坏，致使吊具失控下坠；同时，李某忠违章作业，违规站在吊具下方指挥架桥机架设箱梁作业。

（二）间接原因

调查发现相关企业、行业管理部门在施工管理和监督检查中，存在以下主要问题：

1、市政公司安全生产主体责任不落实。其违法违规行为主要表现在：

一是违规将箱梁架设劳务作业分包给未取得劳务作业资质和建筑施工企业安全生产许可证的山河劳务公司。

二是违规将架桥机安装及拆卸工程发包给未取得起重设备安装工程专业承包资质和建筑施工企业安全生产许可证的山河劳务公司。

三是架桥机安装完毕后，未组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，且未经有相应资质的检验检测机构监督检验合格，违规投入使用。

四是施工安全管理混乱，项目经理与四个子项目在施工安全管理上职责未明确，对从业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，安全检查和隐患排查治理工作流于形式，尤其在全省开展安全生产“打非治违”百日行动中，吉州区市场监管局于2019年7月12日下达《特种设备安全监察指令书》（吉州市监特令[2019]第29号），责令停止使用未经监督检验起重设备的情况下，仍然违规继续使用。同时，也未按规定办理建筑起重机械使用登记。

五是对在用的架桥机检查、维护和保养不到位，未及时发现和消除减速机存在的隐患问题。

六是对架桥机作业指挥人员无证上岗和对指挥人员站位不当未及时予以制止和纠正。

2、吉安市建设监理中心安全生产管理监理责任不落实。其违法违规行为主要表现在：

一是未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

二是对山河劳务公司劳务作业承包的相关资质和证件审核把关不严。

三是未按规定审核架桥机安装单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；

四是对架桥机的安装、使用情况监督检查不到位，对明知架桥机安装后未经监督检验就违规投入使用等情况，未依法采取相应监理措施，导致架桥机继续违规使用。

五是箱梁架设作业时，监理人员不到位，未尽到监理职责。

3、行业管理部门安全监管履职不到位。

（1）吉安市建设业安全生产监督管理站，对架桥机安装、使用等监督管理履职不到位：一是对无资质、未告知等安装架桥机的违规行为未及时发现和制止；二是对架桥机安装后未经验收合格后违规投入使用的违规行为未及时依法采取监督管理措施予以制止；三是对施工现场安全管理混乱，危大工程安全监管、安全教育培训、施工安全技术交底和施工机械检查及维护保养不到位，违章作业行为严重等事故隐患未予及时制止和纠正。

（2）市住房和城乡建设局对尚德大桥工程存在违规分包和下属监管机构存在监督管理履职不到位的问题失察；在全省开展安全生产“打非治违”百日行动中存在工作不细、力度不大的问题。

（三）事故性质

事故调查组认定，市政公司吉州区城南尚德桥“7•25”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任人及事故相关单位责任认定及处理建议

（一）对事故单位责任人员的责任认定和处理建议

1、李某忠，起重作业指挥人员（信号司索工），安全意识淡薄，无证从事起重作业指挥工作，在指挥架桥机架设箱梁施工作业时，违规站在距离架桥机吊具太近的桥台上，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中身亡，免于追究其责任。

2、熊某辉，原市政公司经理，在任职期间未履行主要负责人安全生产工作职责，对本公司存在将架桥机安装及拆卸工程发包给未取得起重设备安装工程专业承包资质和建筑施工企业安全生产许可证的劳务企业、对在用的架桥机检查、维护和保养不到位，未及时发现和消除减速机存在的事故隐患，安全生产教育培训不到位、特种作业无证上岗等问题失察，未及时督促和检查本单位的安全生产工作导致事故隐患未及时消除。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项等规定，对事故的发生负有领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项的规定，依法应当给予其警告处分，鉴于熊某辉另案有违法犯罪行为，市住建局已于2019年8月7日决定给予熊某辉开除公职处分、市中级人民法院已于2020年5月26日对熊某辉判决执行有期徒刑四年，不再移送监察机关处理。

3、何某海，原市政公司副经理，在任职期间为尚德桥新建项目的实际负责人，未履行岗位安全生产工作职责，一是未按规定要求对施工人员进行安全生产教育培训和施工安全技术交底；二是违规将箱梁架设劳务作业分包给未取得劳务作业资质和建筑施工企业安全生产许可证的山河劳务公司；三是违规将架桥机安装及拆卸工程发包给未取得起重设备安装工程专业承包资质和建筑施工企业安全生产许可证的山河劳务公司；四是对在用的架桥机督促检查、维护和保养不到位，未及时发现和消除减速机存在的事故隐患；五是对架桥机未经监检合格违规投入使用的行为未立即制止等，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》（原建设部令第124号）第十四条等规定，对事故的发生负有主要领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项的规定，依法应当给予其记过处分，鉴于何某海另案有违法犯罪行为，市住建局已于2019年8月7日决定给予何某海开除公职处分、市中级人民法院已于2020年5月26日对何某海判决执行有期徒刑四年，不再移送监察机关处理。

4、陈某，市政公司尚德桥项目管理技术员，未认真履行岗位安全生产职责，在箱梁架设施工前未按规定对架梁作业人员进行施工安全技术交底，对箱梁架设施工安全监督检查不到位，对架桥机未经监督检验违规投入使用和特作人员无证上岗的违规行为未及时制止，对事故的发生负有管理责任，建议由市政公司按公司内部管理制度给予处理。

5、龚某，市政公司吉安市中心城区畅通“微循环”项目经理，未履行项目经理的职责，没有对尚德大桥微循环项目工地进行实质性管理，对事故的发生负有管理责任，建议由市政公司按公司内部管理制度进行处理。

6、肖某华，吉安市建设监理中心城区畅通微循环项目总监理工程师，不履行岗位监理职责，未按规定组织审核分包单位资格和审查专项施工方案，对尚德桥项目工地存在施工现场安全管理混乱、安全教育培训和施工安全技术交底不到位、特种作业无证上岗、架桥机在安装、检测、验收、使用等环节上严重违规行为等事故隐患未按规定采取相应的监理措施，其行为违反了《建筑工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）》（建市[2015]35号）第二项、第五项等规定，对这起事故的发生负有监理责任。建议市住房和城乡建设局按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条等规定，依法对项目总监肖某华实施行政处罚。

7、刘某，吉安市建设业安全生产监督管理站市政工程监督组组长，未履行岗位安全监督职责，对尚德桥项目工地存在的安全隐患督促整改不力，工作措施不到位，未及时纠正和制止架桥机在安装、检测、验收、使用等环节上严重违规行为，对此事故的发生负有监管责任，建议由市住房和城乡建设局对其进行约谈。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1、市政公司，安全生产主体责任不落实，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第二十五条、    《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条第一款、第十九条第一款、《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十四条第一项、《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款等规定，对事故的发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

2、吉安市建设监理中心，安全生产管理监理责任不落实，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条第二款、第三款和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第二至六项等规定，对事故的发生负有安全生产管理监理责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

3、山河劳务公司，在不具备市政基础设施工程施工劳务作业承包资格的情况下，违规承包尚德桥架梁劳务作业；在未取得起重设备安装工程专业承包资质和建筑施工企业安全生产许可证的情况下，违规承包架桥机安装、拆卸工程。建议市住房和城乡建设局依据相关法律法规对其处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1、市政工程公司要深刻吸取事故教训，举一反三，找差距、补短板，增强法治意识，全面落实企业安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制度和各项安全生产管理制度以及安全操作规程并确保贯彻执行，进一步规范工程施工管理，强化现场管理，落实相应安全防范措施，及时消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

2、山河劳务公司要深刻吸取事故教训，举一反三，增强法治意识，禁止无相应资质承包工程施工，在依法承包劳务作业时，应进一步加强现场劳务作业人员的管理，严格遵守各项安全生产管理制度和安全操作规程，确保作业安全。

3、吉安市建设监理中心要认真履行安全生产管理监理职责,在实施监理过程中，应严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，及时发现和消除安全事故隐患。

4、市住房和城乡建设局要举一反三，进一步加强建筑市场和安全监督管理，督促下属有关机构落实监管责任，强化监管措施，依法严厉打击建筑工程施工发包与承包违法行为，扎实开展建筑领域安全生产专项整治三年行动，督促有关单位全面落实安全生产主体责任，实现安全风险分级管控和事故隐患排查治理常态化，确保安全生产。