2020年6月2日上午9时左右，宁波中环远拓自动化科技有限公司位于龙山镇宁波金东方表面处理科技有限公司内的安装项目发生一起亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失约105万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市公安局、慈溪市总工会和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）宁波中环远拓自动化科技有限公司

宁波中环远拓自动化科技有限公司（以下简称中环公司）系有限责任公司。统一社会信用代码：91330281MA28YQ4W19。法定代表人：孙自德。注册资本：200万元整。住所：余姚市临山镇迎凤路262号。经营范围：自动化设备的研发、制造、批发、零售；五金件、塑料制品的制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2017年4月7日至长期。

（二）宁波金东方表面处理科技有限公司

宁波金东方表面处理科技有限公司（以下简称金东方公司）系有限责任公司。统一社会信用代码：91330282MA284APG7B。法定代表人：徐国平。注册资本：800万元整。住所：慈溪滨海经济开发区天叙路1号。经营范围：金属表面处理技术的研发；金属制品、五金配件制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2017年2月16日至2037年2月15日。

（三）合同

买方：宁波金东方表面处理科技有限公司，卖方：宁波中环远拓自动化科技有限公司。标的：自动滚渡生产线，规格：非标，价款：363万元。交货地点：宁波金东方表面处理科技有限公司。卖方负责设备安装并培训买方人员使用。合同同时明确了双方其他权利义务。

二、事故经过及分析

（一）事故经过

2019年12月，事故生产线安装开工，因疫情影响，春节过后，3月份重新开工。6月2日上午，事故项目安装作业已接近尾声，中环公司李仪普(事故死者，男，45岁，河南省兰考县孟寨乡王楼村六组人，身份证号：41022519750828****）等工人到金东方公司进行调试、收尾作业。上午9时作业，李仪普等人将作业过程中产生的废料（主要为金属片，长、宽等参数不等，约300KG）收拾好，并使用事故起重设备（中环公司购买2T电动葫芦和工字钢后，自行组装的简易设备）将货物吊起下放到货车过程中，起重设备支架突然倾倒，设备结构件工字钢打中李仪普头部。李仪普头部爆裂，经送医院，诊断无抢救希望，当日死亡。

（二）技术分析

经现场勘查，综合证据资料分析，中环公司事故起重设备为自制设备，无产品质量检验合格证明、产品名称、警示标志或者中文警示说明，且自行固定在厂房内，存在严重安全隐患；中环公司组织用事故设备将货物吊起下放到货车过程中，起重设备支架突然倾倒，设备结构件工字钢打中李仪普头部，李仪普未佩戴安全帽，头部爆裂。

（三）管理分析

中环公司未按规定对从业人员进行岗前安全生产教育培训；安全生产检查不到；隐患排查治理不到位。孙自德未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。现场负责人孙国华、安全管理员贺长国安全管理不到，对安装作业事故设备隐患未及时发现排除。金东方公司对自动滚渡生产线安装作业协调管理、安全检查不到位，未及时发现事故设备安全隐患。

三、事故原因

（一）直接原因

中环公司事故起重设备为自制设备，无产品质量检验合格证明、产品名称、警示标志或者中文警示说明，且自行固定在厂房内，存在严重安全隐患；中环公司组织用事故设备将货物吊起下放到货车过程中，起重设备支架突然倾倒，设备结构件工字钢打中李仪普头部，李仪普未佩戴安全帽，头部爆裂。

（二）间接原因

1.中环公司未按规定对从业人员进行岗前安全生产教育培训；安全生产检查不到；隐患排查治理不到位。

2.孙自德未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.现场负责人孙国华、安全管理员贺长国安全管理不到，对安装作业事故设备隐患未及时发现排除。

4.金东方公司对自动滚渡生产线安装作业协调管理、安全检查不到位，未及时发现事故设备安全隐患。

四、事故性质

综上分析，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及有关责任人处理意见

（一）李仪普未按规定佩戴劳动防护用品，被设备构架击中头部，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。

（二）中环公司事故起重设备为自制设备，无产品质量检验合格证明、产品名称、警示标志或者中文警示说明，且自行固定在厂房内，存在严重安全隐患；未按规定对从业人员进行岗前安全生产教育培训；安全生产检查不到；隐患排查治理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对中环公司作出行政处罚。

（三）孙自德未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任，建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对孙自德作出行政处罚。

（四）现场负责人孙国华、安全管理员贺长国安全管理不到，对安装作业事故设备隐患未及时发现排除，对本起事故负有责任。责成中环公司对该二人作出处理。

（五）金东方公司对自动滚渡生产线安装作业协调管理、安全检查不到位，未及时发现事故设备安全隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局对金东方公司进行警示教育。

六、整改措施

（一）中环公司要使用安全设施设备；要切实加强安全管理工作，做好安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，防范各类事故发生。

（二）孙自德、孙国华、贺长国要认真学习安全生产法律、法规知识，提高安全意识，规范进行安全生产作业，防止类似事故的发生。

（三）金东方公司要加强对发包作业的协调、管理，定期安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。