2016年5月13日16时30分许，江苏天目建设集团有限公司（以下简称天目建设公司）在安徽国星生物化学有限公司（以下简称国星生化公司）百草枯一车间检修作业时发生一起起重伤害事故，造成1名维修工死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，经县政府授权，5月16日县安监局牵头成立了由县公安局、县监察局、县人社局、县总工会、当涂经济开发区等单位组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加事故调查工作；同时，从马鞍山市特种设备检测院邀请1名专家对事故原因进行技术分析。

一、基本情况

（一）死亡人员基本情况

死者周荣头，系天目建设公司临时工，负责维修安装中的电焊、切割等工作，2015年7月进入天目建设公司维修工程项目部工作。

（二）事故单位基本情况

天目建设公司地址在江苏省溧阳市溧城天目路台港新村南侧，成立日期为1987年5月16日法定代表人周天喜；公司经营范围为凭资质证书承接机电设备安装工程等工程业务；凭压力管道、起重机械、锅炉许可证等承接业务；

天目建设公司南京分公司（以下简称天目南京分公司）是天目建设公司下属机构，非独立法人单位，具体承担天目建设公司在南京、安徽等地区的业务，总经理戴建平，负责天目南京分公司全面工作。副经理张国兴，负责对具体项目进行生产、经营、安全管理等工作。

（三）工程项目情况

国星生化公司管道设备安装及维修工程项目由天目建设公司与国星生化公司签订合同，承担国星生化公司生产车间的管道、特种设备等安装及维修，该工程由天目南京分公司负责，天目南京分公司任命周荣林为项目经理，授权周荣林进行项目施工建设和管理，并成立该工程项目部（以下简称项目部）。2014年9月周荣林与天目建设公司签订了施工安全生产责任书，规定周荣林对该施工工程安全生产工作全面负责。周荣林本人未取得相关安全管理资格证书。

（四）事故现场情况

事故地点位于国星生化公司百草枯一车间，车间共六层，车间内部西侧有一台钢丝绳电动葫芦，连接吊机提篮，用于从一楼到六楼上下运送物料。该台电动葫芦属轻小型起重设备，设备型号BCD-2，使用登记证编号为起CB皖E0046D（12），设备代码4CB03405002012070008，额定起重量2吨，起升高度30米，制造日期为2009年12月05日，检验日期为2014年6月17日，发生事故时，设备检验在有效期内。电动葫芦开关设在3层，由车间专人负责操作，日常维护保养、检查由车间的维修工负责，每层进入吊机提篮的取货口前均设置防护门和连锁装置，当防护门未关时，提篮不能移动，且防护门上均悬挂限重2吨和禁止载人的安全警示标识，第一层防护门上悬挂电动葫芦安全操作规程。

（五）事故现场相关人员概况

1、周荣头：死者，天目建设公司临时工，负责维修安装中的电焊、切割等工作，取得焊工证；

2、张海清：天目建设公司临时工，死者工友，负责协助周荣头进行维修安装作业；

3、周红彬：项目部施工员，负责生产施工；

4、虞国俊：项目部安全员，负责安全生产管理。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年5月13日上午8时，周红彬安排周荣头和张海清在国星生化公司百草枯一车间负责维修安装板式换热器管道，因需用氧气瓶、乙炔瓶进行焊接作业，虞国俊向国星生化公司申请了动火作业票，百草枯一车间班长陈大海与周红彬、周荣头和张海清进行了口头技术交底，车间安排了一名管理人员对施工过程进行监护。上午8时30分，车间工人使用电动葫芦协助周荣头、张海清将氧气瓶、乙炔瓶等工具设备运送到六楼，周荣头和张海清开始作业。16时30分左右，施工结束，车间管理人员对施工进行验收。随后，周荣头和张海清准备把氧气瓶、乙炔瓶等设备、工具用电动葫芦运送到一楼，周荣头和张海清在六楼把一只空的氧气瓶、一只空的乙炔瓶和一辆运货板车放在吊机提篮里，然后张海清先下到三楼，周荣头在六楼收拾完工具，约一分钟后也从六楼下到三楼，张海清未与车间管理人员沟通，擅自启动电动葫芦开关。随后张海清发现吊机提篮卡住不动了，张海清继续按动开关，吊机仍然不动，便从三楼取货口往上看井道里的吊机提篮，看到提篮大概卡在五楼上下的位置，吊机提篮是否水平看不清楚。张海清对周荣头说吊机不动了，可能卡在五楼了。周荣头说上去看一下，便走向五楼。不一会，张海清听到周荣头在五楼喊了一声“吊机不能动了”，张海清继续从三楼取货口往井道上方看，大概一分钟不到，听到一声巨响，张海清赶紧把头缩回来，并看到一个穿蓝色衣服的人掉下来，紧接着乙炔瓶、氧气瓶也相继掉下来。张海清快速冲到一楼，看到周荣头躺在一楼井道底坑，头朝西边，脚朝东边，安全帽脱落，头部有血，张海清大喊“不好了，出事了”，国星生化公司车间人员听到喊声出来，现场工人和张海清一起把周荣头从底坑抬出来，放到离底坑2、3米远的地面，现场工人拨打了120急救电话，张海清呼喊周荣头，周荣头没有回应，张海清向虞国俊和周红彬汇报，十几分钟后，120赶到，医生检查后宣布周荣头死亡。

（二）坠落过程分析

该电动葫芦所运送的物品总重量未超过两吨，根据现场勘查、施工人员口供及设备情况分析，该台电动葫芦由六楼到五楼向下运送货物时，吊机提篮发生卡阻，停止在五楼取货口附近，张海清继续操作了电动葫芦下行开关，而吊机提篮由于卡阻并未向下运行，导致电动葫芦的钢丝绳处于松弛状态。由于所运货物并未发生倾斜和坠落，判断当时吊机提篮并未发生倾斜，并在失去顶部钢丝绳牵引力后，由于机械卡阻，保持一个相对的受力平衡稳定在卡阻部位。当周荣头去五楼查看故障原因并准备排除故障时，人和钢瓶一起坠落，坠落人和其中一只钢瓶坠落在一楼底部，另一只钢瓶坠落过程中卡在四楼的钢结构框架中，吊机提篮呈45度倾斜卡在五楼取货口处的钢结构框架内，吊机提篮外侧边缘卡在五楼取货口平台上。

分析判断是由于吊机提篮在受到某种外力作用下，失去了卡阻时的受力平衡，且钢丝绳是松动的，钢丝绳对吊机提篮没有提拉力的作用，导致吊机提篮失去稳定，向内侧倾覆，吊机提篮上的物品同时坠落。由于周荣头与钢瓶一起坠落，判断吊机提篮失稳是因为周荣头站到了卡阻的吊机提篮内导致的。

（三）事故应急救援情况

事故发生后，项目部人员向项目经理周荣林、天目南京分公司总经理戴建平、副经理张国兴和国星生化公司进行汇报，天目南京分公司向天目建设公司进行了汇报，天目建设公司督促项目部妥善做好善后处置，并要求项目部向当涂经济开发区、县公安局、县安监局等部门汇报。

接到事故报告后，县安监局、县公安局、当涂经济开发区等部门按照当涂县委、县政府领导指示要求迅速处置，督促企业做好善后处理工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

维修工周荣头，违反安全操作规程，非电动葫芦专业操作、维修人员，在电动葫芦已出现故障且防护门上设置了“禁止载人”安全警示标志的情况下，违规进入吊机提篮，不慎从吊机提篮坠落是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、天目建设公司安全生产主体责任落实不到位，对项目部安全管理不到位，对项目施工安全检查流于形式，未形成书面检查记录，对从业人员违章违规作业行为检查、考核不到位。

2、天目建设公司安全培训教育不到位，周荣林作为项目经理未取得相关安全管理资格证书，对从业工人培训教育不到位，口头教育较多，未形成安全教育记录。

3、项目经理周荣林作为项目负责人，履行安全生产管理职责不到位，安全检查不到位，未形成书面检查记录，对工人安全培训教育不到位，未能督促工人严格落实安全操作规程等相关规定，作业人员安全意识淡薄。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因作业人员违反安全操作规程，违规进入吊机提篮所造成的起重伤害一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理情况和事故防范措施建议

根据县政府批复的意见，依照有关规定，对事故责任人员作出以下处理：

（一）免于责任追究的人员

鉴于天目建设公司临时工周荣头已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）予以行政处罚的单位

天目建设公司安全生产主体责任落实不到位，对天目建设公司处以30万元人民币罚款。

（三）建议予以行政处罚的人员

处天目南京分公司总经理戴建平4000元人民币罚款；处天目南京分公司副经理张国兴5000元人民币罚款；处项目经理周荣林6000元人民币罚款；处项目部安全员虞国俊2000元人民币罚款；处项目部施工员周红彬2000元人民币罚款。

五、事故防范措施建议

1、天目建设公司要深刻吸取事故教训，严格执行安全生产法律法规和标准规范要求，举一反三，切实履行安全生产主体责任，深入查找、整改安全管理漏洞，加大对外地项目施工的安全管理和检查力度，加强对违章作业的安全检查、考核力度，完善安全培训教育、安全隐患排查等基础性工作，严防类似事故再次发生；

2、天目建设公司要加强对员工的安全培训教育，做好对安全管理人员的培训取证和资质审查，抓好工人对安全规章制度和安全操作规程的学习，不断提高从业人员的安全素质和安全意识，严禁工人操作、维修不熟悉的机械设备；

3、天目建设公司要督促各施工项目部加强现场安全管理，进一步规范员工安全作业行为，严格履行各项作业审批手续，督促从业人员严格遵守相关安全生产规章制度和相关安全操作规程；

4、国星生化公司要加强对外来施工方的施工资质、安全管理资质审查，做好进厂前的员工安全培训教育和施工前的安全技术交底并记录，加强施工作业现场全过程安全管理工作，保证管理不遗漏，检查不走过场，督促员工遵守各项安全规章制度和安全操作规程。