2021年5月20日15时左右，金鹏山河筑（琅琊玖玖广场）工程施工工地发生1起起重伤害事故，致1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，琅琊区人民政府成立由区政府副区长王光之任组长，区政府办公室、区应急管理局、市公安局琅琊分局、区总工会、区住建交局等相关单位人员任成员的事故调查组,并邀请区监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，形成本报告。具体情况如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

金鹏山河筑（琅琊玖玖广场）项目22#、26#总承包工程，位于滁州市扬子路与关山二路交叉口东北侧，建筑面积1.058万平方米，建设单位自主选择勘察、设计、施工、监理等各方参与该项目建设。其中，勘察单位：安徽省城建设计研究总院股份有限公司；设计单位：安徽省城建设计研究总院股份有限公司；施工单位：安徽昇鹏工程咨询管理有限公司；监理单位：马鞍山中振工程咨询有限公司。2021年4月30日，该工程开工建设，施工许可证于2021年6月23日办理完成。

（二）事故发生相关单位、个人概况

1.建设单位

滁州鹏展房地产开发有限公司，成立于2020年3月24日，公司统一社会信用代码：91341102MA2UKAB710，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，注册地址：安徽省滁州市琅琊区扬子街道滁河支路8号，法定代表人：陈某兵，注册资本：伍仟万元整。经营范围：房地产开发经营与销售；物业管理；房屋租赁。公司派驻本项目现场负责人：温某明。

经调查：该单位未严格落实安全生产主体责任，在未办理施工许可证的情况下擅自开工建设，对承包方未认真履行统一协调、管理的职责。

2.施工单位

安徽昇鹏工程咨询管理有限公司，成立于2013年12月17日，公司统一社会信用代码：91341100085239570A，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，注册地址：安徽省滁州市开发区龙蟠大道9号1-1，法定代表人：陈某兵，注册资本：伍仟万元整。经营范围：建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电工程施工总承包等，具有建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包三级等多项资质，证书编号：D334219922，持有安全生产许可证，证书编号：（皖）JZ安许证字〔2020〕017891-2-1，有效期至2023年4月13日。

安徽昇鹏工程咨询管理有限公司与滁州鹏展房地产开发有限公司，于2021年4月25日签订了《建设工程施工合同》，合同金额为1746.39万元，合同工期：自2021年4月30日至2023年6月30日，该公司成立了安徽昇鹏工程咨询管理有限公司金鹏山河筑22#、26#（玖玖广场）项目部，项目经理为徐某飞，证书编号：皖132171703866，有效期至2023年7月30日。安全员为操某龙，证书编号：皖建安C（2017）0089121，有效期至2023年3月1日。

经调查：该单位安全生产责任制、规章制度等齐全。设有安全管理机构，配备有专职安全管理人员。开展了安全检查、隐患排查，但存在隐患排查治理不到位情况；项目未取得施工许可证前擅自施工；对劳务派遣人员开展了安全培训，但职工安全教育培训台账不健全。

3.监理单位

马鞍山中振工程咨询有限公司，成立于1999年11月2日，公司统一社会信用代码：913405007139571955，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：安徽省马鞍山市花雨路5号建设大厦，法定代表人：李某富，注册资本：柒佰伍拾万元整。经营范围：工程造价咨询业务；建设工程监理；招投标代理服务；政府采购代理服务；工程管理服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E134002978-4/4，有效期至2022年11月17日。

马鞍山中振工程咨询有限公司与滁州鹏展房地产开发有限公司，于2020年6月18日签订了《建设工程监理合同》，签约酬金壹佰贰拾万元，监理期限：自2020年7月18日至2023年7月18日，该公司成立了马鞍山中振工程咨询有限公司金鹏山河筑（玖玖广场）项目监理部，总监理工程师：陈某军，证书编号：JL00192870，有效期至2021年7月2日；监理工程师：陈某，证书编号：皖监师201800856，有效期至2021年5月30日；监理员：范某斌，证书编号：皖监员201810595，有效期至2021年6月30日。

经调查：马鞍山中振工程咨询有限公司配有监理人员3名，但未严格落实安全生产主体责任，未向安徽昇鹏工程咨询管理有限公司下发《监理通知单》，未督促滁州鹏展房地产开发有限公司按规定时限办理施工许可证。

4.劳务派遣单位

滁州市巨匠建筑劳务有限公司，成立于2017年04月28日，公司统一社会信用代码：91341100MA2NK9GJ2R，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：安徽省滁州市丰乐南路281号(长江商贸城)8幢44室、46室，法定代表人：陈某林，注册资本：伍佰万元整。经营范围包括建筑劳务分包；建材、五金销售。

经调查：该单位未建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，员工安全培训教育缺失。

5.死者情况

杨某山，为滁州市巨匠建筑劳务有限公司钢筋工，男，汉族，1983年出生（身份证号：420322********7218），户籍所在地：湖北省郧西县，2021年4月21日进入巨匠公司上班。

（三）事故塔吊情况

事故发生塔吊：A7#塔吊；制造单位：徐州建机工程机械有限公司，产权单位：滁州市悦鹏设备有限公司。出厂编号：XUG0080TTGPC00855，出厂日期：2016年12月09日，验收日期：2021年3月29日。

经调查：该塔吊机械整体状况完好，吊钩防脱钩装置齐全，制动器可靠有效，操作手柄按键完好有效，未见明显故障。

（四）相关作业人员情况

1.建筑塔式起重机司机：王某洋，具有建筑施工特种作业操作资格证，证书编号：苏C04201000756，有效期至2023年3月12日。

2.建筑起重信号司索工：张某林，具有建筑施工特种作业操作资格证，证书编号：鄂Q032020001657，有效期至2022年11月9日。

（五）事发现场状况

图2:吊运钢筋的塔机A7#塔吊

图4:受伤倒地后血迹

<span 宋体"="" style="margin: 0px; padding: 0px; list-style: none;">图5:现场掉落的安全帽

事故发生地点在金鹏山河筑22#楼西侧钢筋堆放场地。

（六）天气情况

2021年5月20日，琅琊区天气晴，最高温度21℃，最低温度16℃。

（七）监管部门履职情况

2021年度上半年，琅琊区住建交通局结合全区正在开展的“1+8+10”安全生产专项整治三年行动，以“两会”、“春节”期间安全生产大检查”、“建筑工地生活区、办公区消防安全检查消防”、“建筑施工安全生产隐患排查整治”、“深基坑及地下暗挖专项检查”、“2021年安全生产月”、“防风险、保安全、迎七一安全风险防范综合督查”等重要检查为契机，开展各类安全生产专项大检查，全力排查并及时消除安全隐患。共排查检查企业（含租赁企业）65家，查出各类安全隐患400个，限期整改项目57个，责令停工10个项目。

经调查：琅琊区住建交局开展了建筑施工领域安全检查和隐患排查治理等工作，对发现的隐患问题，督促企业整改到位。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

2021年5月20日15时左右，在金鹏山河筑22#楼西侧钢筋堆放场地，杨某山（死者，钢筋工）在配合信号司索工张某林准备起吊一捆钢筋去加工。张某林在与杨某山确认被吊运的钢筋固定好后，通知塔吊司机王某洋起吊该捆钢筋。当该捆钢筋被起吊至离地面大约3米处时，张某林发现地面散放的一根钢筋的一头夹在被吊运的该捆钢筋中，张某林立即通知王某洋停止吊运。塔吊停止作业的同时，该根钢筋被夹的一头突然滑落，正好砸在站在下方的杨某山的头部。杨某山倒地后，张某林立即呼喊救命，附近钢筋班组陈某林等人听到呼喊声后，随即赶赴现场。15时零5分左右，陈某林到达现场后立即拨打120，并电话通知项目执行经理付某平。15时15分左右，120到达现场后对杨某山进行检查。15时20分，付某平赶到现场，120认定杨某山无生命迹象后离开。120离开后，付某平等人发现杨某山的腿部有活动迹象。付某平立即安排申某、刘某华等人一起用模板把伤者抬到车上送到皖东人民医院，付某平和陈某林驾车赶赴医院。16时07分，杨某山送至医院。17时左右，医生宣布伤者死亡。

5月20日17时57分，区应急管理局接到扬子派出所事故报告后，立即组织人员前往现场核实情况，并指导救援工作。区住建交局接到区应急管理局电话后立即赶到现场。

5月23日，滁州市巨匠建筑劳务有限公司与死者家属达成死亡赔偿协议，并签订赔偿协议书。

三、事故伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约185.5万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

杨某山，安全意识淡薄，未及时远离吊物下方危险区域，导致塔机起吊钢筋过程中，钩挂到地面堆放的零散钢筋，零散钢筋从成捆钢筋上弹落，同时未正确佩戴劳动防护用品（安全帽），导致弹落钢筋击中头部致其死亡。

（二）间接原因

1.安徽昇鹏工程咨询管理有限公司安全生产主体责任不落实，在项目未取得施工许可证前擅自施工，现场安全管理缺失，隐患排查治理不到位。

2.滁州市巨匠建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实，未建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，员工安全培训教育缺失。

3.滁州鹏展房地产开发有限公司未严格落实安全生产主体责任，在未办理施工许可证的情况下擅自开工建设，对承包方未认真履行统一协调、管理的职责。

4.马鞍山中振工程咨询有限公司未严格落实安全生产主体责任，未向安徽昇鹏工程咨询管理有限公司下发《监理通知单》，未督促滁州鹏展房地产开发有限公司按规定时限办理施工许可证。

经调查认定，金鹏山河筑工程“2021.5.20”起重伤害事故是一起员工安全意识淡薄，违规作业，相关方现场管理不严而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议不追究责任人员（1人）

1.杨某山，滁州市巨匠建筑劳务有限公司钢筋工，安全意识淡薄，未及时远离吊物下方危险区域，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员（5人）

2.徐某飞，男，35岁，安徽昇鹏工程咨询管理有限公司派驻金鹏山河筑22#、26#项目部经理，未认真履行法定安全生产管理职责，明知项目未取得施工许可证仍组织现场施工，现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生应负直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十三条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项，建议对其处5000元的罚款。

3.陈某兵，男，50岁，安徽昇鹏工程咨询管理有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。未认真履行法定安全生产管理职责，明知建设项目无施工许可证，仍然让项目部违法违规进行施工，安全风险管控不力，对事故的发生应负主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入（150000元）的30%罚款，计45000元。

4.温某明，男，51岁，滁州鹏展房地产开发有限公司金鹏山河筑22#、26#项目现场负责人，未能严格履行法定安全生产管理职责，明知建设项目无施工许可证仍擅自开工建设，未认真履行统一协调、管理的职责，对事故的发生应负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十三条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处5000元罚款。

5.陈某军,男，41岁，马鞍山中振工程咨询有限公司金鹏山河筑22#、26#项目负责人，对施工项目无施工许可证建设视而不见，对施工现场隐患未及时督促整改，对事故的发生负有监理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第（五）项、《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处5000元的罚款。

6.陈某林，男，37岁，滁州市巨匠建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产主体责任不落实，未建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，员工安全培训教育缺失，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第（一）、（二）、（三）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处5000元的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位（4个）

7.安徽昇鹏工程咨询管理有限公司作为承包方，未认真履行法定安全生产管理责任，在建设项目未取得施工许可证情况下,违法施工；隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对其处以30万元的罚款。

8.滁州市巨匠建筑劳务有限公司，安全生产主体责任不落实，未建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，员工安全培训教育缺失，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条、第三十八条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处2万元罚款。

9.滁州鹏展房地产开发有限公司，在未办理施工许可证的情况下擅自开工建设，对承包方未认真履行统一协调、管理的职责，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处2万元罚款。

10.马鞍山中振工程咨询有限公司，对施工项目无施工许可证违法建设的情况视而不见，对施工现场隐患未及时督促整改，对事故的发生负有监理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第（一）款、《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处2万元的罚款。

六、事故防范措施和建议

为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

（一）建设项目的建设方、施工方和监理方要严格落实安全生产主体责任，依法依规进行建设，切实加强施工现场安全管理，做到先安全，后建设。

（二）区住建交局要进一步加强建筑施工安全管理。督促各类施工企业严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，加大施工现场安全检查督促的力度和频度，始终保持高压态势，严厉打击非法违法、违章违规行为。

（三）琅琊区安委会要有序、有力、有效推进部署“1+8+10”安全生产三年专项整治行动。督促行业主管部门针对行业领域专业特性，聘请专家指导服务，增加检查的实效性。同时，坚持问题导向，加大安全生产专项整治力度，严厉打击非法违法违规违章行为，确保安全生产形势持续稳定好转。