2021年11月26日，九原区应急管理局接到举报称：2020年6月21日，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司承包的明拓集团铬业科技有限公司包装车间内，发生一起2人受伤起重伤害生产安全事故。

接到举报后，九原区应急管理局多次走访调查，经核实举报情况属实，并于12月28日向九原区人民政府提请成立调查组。当日，九原区人民政府依据有关法律法规，成立2020年明拓集团铬业科技有限公司“6·21”事故调查组（以下简称调查组）。

调查组由政府常务副区长任组长，九原区应急管理局局长任副组长，成员由九原区应急管理局、九原公安分局、九原区总工会、九原区人力资源和社会保障综合行政执法大队、九原区市场监督管理局有关负责人组成，邀请九原区纪委监委相关负责人监督事故调查全过程，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。

调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对该起事故进行了认真的调查取证。现已查清事故发生的经过、原因、人员受伤情况、直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了安全防范措施。现按照有关要求报告如下:

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

1.用工和事故单位：包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司（以下简称兆鸿鑫公司），有限责任公司（自然人独资），成立于2019年12月12日，法定代表人霍秀丽，实际控制人、主要负责人焦召红（与霍秀丽系夫妻关系）。注册资本200万元，统一社会信用代码91150203MA****357K，注册地址在包头市昆都仑区钢铁大街33号街坊明日星城知雅苑19-10-A。经营范围为劳务服务（不含劳务派遣及境外）；产品包装服务；机械设备的维护、维修；装卸搬运服务;企业内部培训服务等。

2.发包和事故发生地单位：明拓集团铬业科技有限公司（以下简称明拓公司），其他有限责任公司，成立于2011年6月27日，法定代表人陶旭，注册资本47562.85万元，统一社会信用代码9115020057****408F，注册地址在九原区九原工业园区。一般经营项目为铬的稀有合金及附产品的技术研发与生产、销售；焦炭的销售；矿石的销售、进出口贸易（国家限制或禁止的商品和技术除外）。

3.劳务派遣单位：海科（内蒙古）企业管理有限公司乌拉特中旗分公司（以下简称海科分公司），有限责任公司分公司（自然人投资或控股），成立于2019年11月22日，负责人王东，统一社会信用代码91150824MA****Q99J，注册地址在内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特中旗海流图镇哈太路东东霖宾馆五楼502室。经营范围为劳务派遣；劳务外包；企业管理及咨询服务、企业策划；技术推广服务；劳务服务；货物装卸；人力资源信息咨询等。

（二）包装车间发包及劳务情况

明拓公司于2020年1月1日与兆鸿鑫公司签订了《铁水包砌筑、维护和铬铁产品精整包装承包协议》，将包装车间生产业务整体发包，同时签订了《安全管理协议》，在协议中明确约定“乙方应根据承包业务内容，严格遵守甲方制定的安全管理制度规范，在进行可能发生火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息、机械伤害、灼烫伤害等容易引起人身伤害和设备事故的危险性作业时，乙方必须办理危险作业许可手续”。包装车间主要负责人是兆鸿鑫公司副总经理焦召红，李玉担任车间主任、兼职包装车间安全员。兆鸿鑫公司于2020年1月1日与海科（内蒙古）企业管理有限公司签订了《劳务派遣协议》。兆鸿鑫公司在包装车间所用工人（包括伤者李香胜、孙根旦）由海科分公司劳务派遣。

（三）事故现场基本情况

事故现场位于明拓公司包装车间内西侧距地面14米高的桥式起重机导轨上，发生事故的位置是西侧中部桥式起重机导轨，下方为车间内的包装机。包装车间东侧设有3架桥式起重机配套的扶梯，设有开门断电联锁装置。另外，包装机附近的1架扶梯可以登上发生事故的导轨，但未设置开门断电联锁装置。

（四）用工及培训情况

伤者李香胜、孙根旦与海科分公司签订了劳动合同。被派遣至用工单位兆鸿鑫公司，由兆鸿鑫公司派驻在明拓公司包装车间工作。

海科分公司对李香胜、孙根旦进行了岗前培训教育。明拓公司将包装车间所用工人纳入统一安全管理，进行了厂级安全培训。兆鸿鑫公司对包装车间所用工人进行了车间培训和班组培训。

（现场简易示意图）

二、事故经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月20日，包装班组桥式起重机操作工左帅在操作桥式起重机时发现，桥式起重机经过包装机上方导轨时有颠簸和异响，判断桥式起重机导轨压板螺丝松动。左帅发现导轨故障后，分别报告给包装班组班组长高运红和负责车间设备机械故障维修的破碎班组班组长曹振宏，高运红向车间主任李玉报告了桥式起重机故障。曹振宏当天带李香胜从包装机附近无开门断电联锁装置的扶梯上导轨维修，未完成修复工作。

6月21日早上曹振宏组织召开班组早班会时，在未办理危险作业许可证的情况下，安排李香胜、孙根旦维修桥式起重机导轨。早班会结束后，李香胜让同班组的工人王喜成帮忙把夹板、螺栓送上桥式起重机导轨。随后李香胜、孙根旦在未向桥式起重机操作工左帅收取操作牌的情况下，从包装机附近扶梯登上桥式起重机导轨，开始维修作业。王喜成从包装机附近扶梯登上桥式起重机导轨，给李香胜、孙根旦送了夹板、螺栓，之后李香胜让王喜成再帮忙取一个大锤，王喜成下去取大锤，李香胜、孙根旦继续进行维修作业。9时30分左右，包装班组班组长、信号工高运红指挥左帅操作桥式起重机吊运整包铬铁吨包，桥式起重机由北向南碰撞挤压了李香胜、孙根旦。

（二）事故救援经过

发生撞击挤压后，左帅看到下方高运红发出停止指令，将档位归到零位，桥式起重机停车，停车后发现桥式起重机导轨上有人。高运红指挥停止桥式起重机后，与左帅先后赶到了事故现场。随后高运红打电话报告车间主任李玉，李玉赶往事故现场，同时电话向焦召红报告发生事故。李玉赶到现场后，安排车间所有作业停止，并开始组织安排现场工人救援。由于事故现场空间受限，李玉等人决定先救靠外侧的孙根旦，同时对李香胜进行包扎固定。于10时20分左右用吨包袋将孙根旦抬至地面，安排车间内的三轮车将孙根旦送往厂外，后用私家车送往包钢医院。随后用同样的方法于10时50分左右将李香胜抬至地面，送往包钢医院。

（三）事故报告情况

事故发生后，兆鸿鑫公司向海科分公司通报发生事故，海科分公司向乌拉特中旗人力资源和社会保障局报告发生事故。兆鸿鑫公司未向明拓公司报告发生事故，未拨打110报警、未拨打120急救电话，也未向九原区人民政府、安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，故意隐瞒事故，被举报后，经九原区应急管理局查证属实，属瞒报事故行为。

（四）善后处置情况

截至目前，李香胜尚在包钢医院接受治疗。孙根旦经过治疗已出院，经鉴定劳动功能障碍伤残等级为捌级，正在协商理赔事宜。

三、事故造成人员受伤和直接经济损失

（一）人员受伤情况

事故造成2人重伤。伤者李香胜，男，55岁，汉族，维修工，内蒙古自治区乌兰察布市凉城县人，身份证号1526291966****45

1X；伤者孙根旦，男，40岁，汉族，维修工，甘肃省定西地区通渭县人，身份证号6224241981****2212。

1.李香胜受伤情况：

右下肢挤压伤：盆骨骨折，右股骨干粉碎性伴神经、血管损伤，右胫、腓骨开放粉碎性骨折伴神经、血管损伤，失血性休克。

2.孙根旦受伤情况：

盆骨骨折：骶骨骨折、左髋臼骨骨折、左坐骨骨折；右胫腓骨开放性骨折；右小腿皮肤软组织挫裂伤；左足2.3跖骨骨折；腰5椎体横突骨折；右小腿胫前肌毁损伤；左侧耻骨下支骨折。

（二）直接经济损失

截至目前，事故已造成直接经济损失约人民币80万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

曹振宏违章指挥李香胜、孙根旦违章作业，高运红指挥左帅操作桥式起重机带病作业碰撞挤压李香胜、孙根旦，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.兆鸿鑫公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严格，安全检查不细致，未发现和纠正违章指挥、违章作业等安全隐患，危险作业现场管理中未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2.明拓集团铬业科技有限公司对外包车间的安全管理不严格、安全检查不细致，未发现包装车间存在的危险作业脱离审批、操作牌管理制度不落实等隐患。

3.兆鸿鑫公司主要负责人焦召红、包装车间主任李玉，未严格按照规章制度发现和纠正违章指挥和违章作业隐患。

4.包装车间破碎班组班组长曹振宏违章指挥，未对危险作业发起作业许可证审批程序。

5.包装车间破碎班组维修工李香胜、孙根旦违章作业，未得到或查验危险作业许可证进行危险作业，未向桥式起重机操作工收取操作牌进行检修作业。

6.包装车间包装班组班组长高运红违章指挥，使用带病桥式起重机时，未进行危险因素识别，未督促操作工确认设备完好无损且符合所需技术要求后再进行作业。

7.包装车间包装班组桥式起重机操作工左帅违章作业，未确认设备完好无损且符合所需技术要求后再进行作业。

8.明拓公司副总经理兼安全环保部部长张国强、安全环保部安全员史威安全管理不到位，安全检查不细致，未发现包装车间的危险作业脱离审批、操作牌管理制度不落实等安全隐患。

五、事故性质

调查组经对造成事故发生的原因分析后认定：该事故是一起一般生产安全责任事故，且事故发生后瞒报。

六、对事故责任单位和责任人的责任分析及处理建议

（一）包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严格，安全检查不细致，未发现和纠正违章指挥、违章作业等安全隐患，危险作业现场管理中未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有责任。发生事故后，未依法履行事故报告程序。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》三十六条、《安全生产违法行为行政处罚自由裁量标准》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条，对包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司处人民币壹佰零壹万元整（1010000元）罚款行政处罚，并由行业主管部门对其进行约谈。

（二）明拓集团铬业科技有限公司。对外包车间的安全管理不严格、安全检查不细致，未发现包装车间存在的危险作业脱离审批、操作牌管理制度不落实等隐患，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条，由行业主管部门对其进行约谈。

（三）焦召红，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司副总经理，实际控制人、主要负责人。未严格按照规章制度发现和纠正违章指挥和违章作业隐患，对事故的发生负有领导责任。发生事故后，未履行报告程序。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第八十三条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《安全生产违法行为行政处罚自由裁量标准》，对焦召红处以上一年年收入100%罚款行政处罚（经查，焦召红上年年收入57600元），共计人民币伍万柒仟陆佰元整（57600元）。

（四）李玉，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司包装车间车间主任兼包装车间安全员。未严格按照规章制度发现和纠正违章指挥和违章作业隐患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对李玉暂停其与安全生产有关的资格至2022年6月30日，并处上一年年收入30%罚款行政处罚（经查，李玉上年年收入57600元），共计人民币壹万柒仟贰佰捌拾元整（17280元）。

（五）曹振宏，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司包装车间破碎班组班组长。违章指挥，未对危险作业发起作业许可证审批程序，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由兆鸿鑫公司按照相关规章制度对曹振宏进行处罚。

（六）李香胜，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司包装车间破碎班组维修工。违章作业，未得到或查验危险作业许可证进行危险作业，未向桥式起重机操作工收取操作牌进行检修作业，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由兆鸿鑫公司按照相关规章制度对李香胜进行处罚。

（七）孙根旦，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司包装车间破碎班组维修工。违章作业，未得到或查验危险作业许可证进行危险作业，未向桥式起重机操作工收取操作牌进行检修作业，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由兆鸿鑫公司按照相关规章制度对孙根旦进行处罚。

（八）高运红，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司包装车间包装班组班组长。使用带病桥式起重机时，未进行危险因素识别，未督促操作工确认设备完好无损且符合所需技术要求后再进行作业，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由兆鸿鑫公司按照相关规章制度对高运红进行处罚。

（九）左帅，包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司包装车间包装班组桥式起重机操作工。未确认设备完好无损且符合所需技术要求后再进行作业，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由兆鸿鑫公司按照相关规章制度对左帅进行处罚。

（十）张国强，明拓集团铬业科技有限公司副总经理兼安全环保部部长，安全管理不到位，安全检查不细致，未发现包装车间的危险作业脱离审批、操作牌管理制度不落实等安全隐患，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其与安全生产有关的资格至2022年6月30日，并处上一年年收入30%罚款行政处罚（经查，张国强上年年收入120000元），共计人民币叁万陆仟元整（36000元）。

（十一）史威，明拓集团铬业科技有限公司安全环保部安全员。安全管理不到位，安全检查不细致，未发现包装车间的危险作业脱离审批、操作牌管理制度不落实等安全隐患，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其与安全生产有关的资格至2022年6月30日，并处上一年年收入30%罚款行政处罚（经查，史威上年年收入48000元），共计人民币壹万肆仟肆佰元整（14400元）。

（十二）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的建议由公安部门立案侦查。

（十三）在本起事故中，如有涉嫌渎职失职的公职人员建议由有管辖权的纪委监委追责问责。

七、安全防范措施

（一）包头市兆鸿鑫劳务服务有限责任公司要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任。强化安全管理工作，将各项管理制度落到实处。危险作业严格按照相关规定办理许可证，严格按照相关规定进行告知和协商，不得随意简化管理流程。要进一步强化安全教育和安全交底工作，全面提升工人安全意识。发生事故后，不得迟报、瞒报。

（二）明拓集团铬业科技有限公司要深刻吸取事故教训。强化安全抽巡检工作，对外包项目相关方执行危险作业制度、安全交底进行专项检查，全面提升外包项目安全管理水平。

（三）行业主管部门要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理工作。督促企业落实安全生产主体责任、落实安全培训工作、强化安全生产隐患排查治理工作，着力提升特种设备领域的事故防范和应急处置能力。