一、企业名称：瓦房店轴承砂轮制造有限公司

二、经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

三、事故发生时间：2015年11月25日13时30分

四、事故地点：瓦房店轴承砂轮制造有限公司综合楼外升降机作业点

五、事故类别：起重伤害

六、事故原因：升降机钢丝绳断裂，操作人员随货箱坠落

七、事故严重级别：死亡1人

八、伤亡人员情况：

九、本次事故损失工作日总数：6000天

十、本次事故直接经济损失：70万元

十一、事故经过

1. 瓦房店轴承砂轮制造有限公司（以下简称轴承砂轮制造公司），2003年5月26日在瓦房店市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：景喜原；住所：瓦房店市北共济街河南路18号；经营范围：磨料、磨具、轴承、胶粘带制造、机械加工；汽车零部件销售等。

2.升降机，2010年自制的强制式升降机。以电动葫芦驱动，采用钢丝绳悬吊的升降方式，额定起重量2吨。

3.王日君（死者），辽宁省大连市瓦房店市德林街二段4号2-5-2，1954年11月生（身份证21028119541114641X）,2014年10月在轴承砂轮制造公司退休后返聘，从事陶瓷磨具检查员工作。

4.陈蕊，轴承砂轮制造公司车间业务员，负责车间产品出、入库登记、统计工作。

2015年11月25日13时10分，轴承砂轮制造公司磨具车间主任董宝库，在磨具车间安排检查员王日君和业务员陈蕊，到四楼砂轮仓库找一片陶瓷砂轮（规格500mm×200mm×305mmA80JV），要求将其运到砂轮车间检查工位进行复检。王日君到销售部办公室（312室），将悬挂在墙壁的升降机钥匙取下后，带着卷尺和陈蕊先后沿楼梯走上到四楼，王日君打开四楼仓库铁门锁头，进入仓库后挑选了要求规格的砂轮，将其轱辘到同层东侧的升降机货箱的卷帘门口，用遥控器打开仓库通往楼外侧升降机货箱的卷帘门，又启动楼内北侧墙壁上升降机操控开关，将升降机从地面升到四楼，1时30分左右，王日君将挑选好的砂轮推到升降机货箱里，一只脚刚踏进货箱，货箱突然坠落，王日君随货箱坠落到地面，陈蕊见此情形立即顺楼梯跑到一楼外面货箱坠落处施救，车间主任董宝库、副主任范汇波等听到货箱坠地声音后，也跑出去查看，发现王日君头朝东、脚朝西、脸朝北，侧躺在升降机货箱内，脸色发灰，鼻子下面有血，立即拨打了120急救电话，20分钟后120急救赶到，检查发现王日君已经死亡。

事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：

1.升降机，升降机安装在综合楼外东面靠北侧第一排窗户处，升降机井道高为20m、深2.68m、宽2.2m，四楼作业面距地面为16m；井道四周没有封闭，底部没有设置底坑，没有安装缓冲器；井道顶部设置简易机房，装有额定起重量为2t的电动葫芦；四楼作业面处设有停层限位开关。

2.升降机货箱，升降机货箱高2m、深2.6m、宽2m，采用工字钢框架结构。南北2面用约1.0mm铁板贴面，西面贴楼体面为敞开，东面装有铁皮门，上、下面也采用1.0mm钢板铺设，重量约0.6t。货箱四边装有刚性导向装置与井道连接，以电动葫芦驱动，采用钢丝绳悬吊的升降方式。货箱东侧偏北有一块500mm×200mm×305mmA80JV，重约45kg的陶瓷砂轮。

3.升降机操控开关，四楼仓库北侧墙壁、井道外北侧距地面1.5米处和井道外东侧距楼顶盖1.5米处各装有1个操控开关箱，操控开关箱内设有上五楼、上四楼、下、停四个操控按钮。

4.升降机钢丝绳。钢丝绳直径12mm，在电葫芦的钢丝绳固定端约250mm处断裂，电动葫芦末端固定处由2个卡子，距离2个卡子约有200mm长钢丝绳断裂短头留在电动葫芦上，断裂的另一端落在货箱顶部，钢丝绳有笼状畸变、波浪变形、断口处绳径变化量小、部分断面锈蚀严重。

5.大连市质监局、瓦房店市市场监督管理局质监部门按照《简易升降机安全规范》中对升降机的定义为应有全封闭的井道，因此质监局认定该升降机不作为特种设备。

十二、事故原因分析

通过现场勘察，调查取证，询问有关人员和专家鉴定等认为：

（一）直接原因

升降机电动葫芦固定端处钢丝绳断股导致疲劳断裂，使悬挂在四楼的货箱突然下坠，王日君在货箱内随货箱坠落到地面致死。

1.轴承砂轮制造公司检查员王日君安全意识淡薄，违反该公司《升降机安全使用管理办法》有关升降机由销售部专人负责开启和操作和货箱严禁上人的规定，违规私自取得升降机钥匙操纵升降机，并违规进入升降机货箱作业。

2.轴承砂轮制造公司安全管理制度不健全，没有制定完善的升降机使用、维护安全操作规程，没有建立有关安全生产安全事故隐患排查治理制度，没有及时检查、维护升降机钢丝绳，没有发现和排除钢丝绳疲劳断股的安全隐患，升降机钥匙管理不当，《升降机安全使用管理办法》落实不到位。

十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见

调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术分析等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，建议对事故责任单位及人员做如下处理：

轴承砂轮制造公司，安全管理制度不健全，没有建立有关安全生产安全事故隐患排查治理制度；安全操作规程不健全，没有制定完善的升降机使用、维护安全规程，升降机钢丝绳没有及时检查、维护、保养，没有发现和排除电葫芦固定端处钢丝绳疲劳断股的安全隐患；升降机钥匙管理不当，《升降机安全使用管理办法》落实不到位，违反了《安全生产法》第三十八条规定，对事故的发生负有主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予轴承砂轮制造公司罚款人民币200，000元的处罚。

1. 轴承砂轮制造公司检查员王日君，安全意识淡薄，没有遵守轴承砂轮制造公司《升降机安全使用管理办法》有关升降机由销售部专人负责开启和操作的规定，擅自取得升降机钥匙，自行违规操纵升降机。违反了《安全生产法》第五十四条 规定，对事故的发生负有直接责任，因在本次事故中已经死亡，免予行政处罚。

2.轴承砂轮制造公司销售部部副部长王永智，作为升降机指定操作人员，负责升降机钥匙管理。王永智对升降机钥匙管理不当，致使王日君可以不通过任何申请就能取得升降机钥匙，自行违规操纵升降机，违反了《安全生产法》第五十四条的相关规定，对事故的发生负有管理责任。

3.轴承砂轮制造公司副总经理王永春，分管公司销售部工作负责升降机的管理和使用。王永春负责制定的《升降机安全使用管理办法》不完善，落实不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第一款的规定，对此次事故的发生负有领导责任。

4.轴承砂轮制造公司副总经理万福平，作为公司安全生产工作的负责人，负责本单位的安全生产工作。万福平没有组织建立有关安全生产安全事故隐患排查治理制度；没有制定有关升降机使用、维护安全操作规程，安全操作规程不健全，违反了《安全生产法》第二十二条第一款的规定，对此次事故的发生负有领导责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）项：对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施。建议轴承砂轮制造公司按照企业内部规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。

5. 轴承砂轮制造公司总经理景喜原，是轴承砂轮制造公司的主要负责人，全面负责安全生产工作。景喜原未能有效履行安全生产管理职责，没有建立、健全本单位安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条的规定，对此次事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予景喜原予以上一年年收入百分之三十的处罚。

   十四、预防事故重复发生的措施

1.轴承砂轮制造有限公司建议封闭或拆除事故升降机，在拆除过程中应采取措施，保证安全。应全面检查自制的设备设施，保证其制造、安装、使用符合国家法律法规和标准规范。

2.轴承砂轮制造有限公司聘请具备相应资质的机构，进行安全现状评价，在评价结论达到安全生产条件后方可复工生产。

3. 轴承砂轮制造有限公司企业主要负责人应立即组织梳理企业各层级的安全生产责任制，建立健全本单位安全生产安全事故隐患排查治理制度，制定完善设施设备的使用、维护安全规程，并及时督促、检查各岗位、各部门的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

4.轴承砂轮制造有限公司面临搬迁，要严格落实建设项目安全设施“三同时”的规定，通过安全评价、安全设施设计等，提高安全管理水平，改善安全生产条件，完成安全生产标准化建设。

5.轴承砂轮制造有限公司立即与有相应资质的认证机构联系开展职业健康安全管理体系认证。

6.瓦房店市新华街道要加强属地企业的安全监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，发现隐患及时依法查处，切实落实属地安全监管职责。

十五、附件：

证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料。

十六、参加调查人员：签名表附后

 

 

 

瓦房店轴承砂轮制造有限公司“11.25”

起重伤害事故调查组

              2016年1月19日