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老隆镇联亨村“6•17”山体滑坡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年06月13日

2022年6月17日13时,龙川县老隆镇联亨村隆亨烟酒商行(龙川东高速出口附近)后山发生滑坡,导致商行房屋外墙坍塌,造成一人死亡,两人受伤。

为查清事故原因,严肃追究事故责任,吸取事故教训。按照国家有关法律法规的规定,7月5日,龙川县人民政府成立了由县应急管理局局长张朝阳任组长,县应急管理局副局长李伯建任副组长,县应急管理局、县公安局、县教育局、县住建局、老隆镇人民政府、县自然资源局、县总工会、县纪委监委等有关负责同志为成员的老隆镇联亨村“6•17”山体滑坡事故调查组 (以下简称事故调查组)。同时,县纪委监委也成立了追责问责调查组,对有关地方党委、政府和相关部门公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故的主要教训,提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定,老隆镇联亨村“6•17”山体滑坡事故是一起地质灾害事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生经过

由于受“龙舟水”影响,龙川县城出现持续性暴雨,县教育局按照《龙川县人民政府防汛防旱防风指挥部关于启动防汛Ⅳ级应急响应的通知》(龙防字〔2022〕55号)和《龙川县人民政府防汛防旱防风指挥部关于做好当前防汛工作的紧急通知》(龙防字〔2022〕56号)要求,通知全县中小学校学生停课,教师正常上班。2022年6月17日,上午8时左右,老隆镇红桥小学全体老师回到学校,校长谢辉宇安排教师分两组(第一组:谢辉宇、廖冬霞、吴妙葵,第二组:廖烈霞、卢秀香、邹育文、张东萍)到学校周边排查汛期安全隐患。由于当天轮到买菜的老师忘记买菜,无法煮午餐,校长谢辉宇告知教师排查结束后自行解决午餐。廖烈霞说自己要去隆亨烟酒商行煮饭吃,同组人员卢秀香、张东萍表示愿意同廖烈霞一起去商行煮饭。之后张东萍打电话给第一组的廖冬霞,问第一组3人是否去商行一起煮饭吃,第一组3人表示要一起去。10时30分左右,红桥小学6名教师先后到达隆亨烟酒商行,当天卢春志(廖烈霞丈夫)在商行内看店。12时30分左右,老隆镇联新小学教务处主任吴锋因教师职称事宜到该商行找红桥小学教师廖冬霞了解情况。12时50分左右,该商行后山山体发生滑坡,山体倾泻物将正在商行内间的谢辉宇、廖冬霞、吴锋、廖烈霞、吴妙葵、张东萍6人掩埋,由于卢春志和卢秀香在商行外间,未被掩埋。谢辉宇、廖冬霞、吴锋三人通过自救脱险,廖烈霞、张东萍、吴妙葵被困。滑坡发生后,现场人员听闻张东萍、吴妙葵呼救声后进行救助,卢春志报警。

(二)事故应急处置情况

1.事故应急处置总体情况

接事故报告后,市委常委、秘书长孔德胜,县委书记、县长刘力立即率县相关部门、老隆镇政府主要负责同志第一时间赶到现场指挥救援工作。

县应急管理局接事故报告后,立即安排龙川综合应急救援大队出动4个中队共45人,参与现场救援。组织协调县消防救援大队、120急救中心、县公安局、县交通运输局、县自然资源局、县教育局、老隆镇人民政府等部门参与现场救援,维护现场秩序。

12时53分,河源市消防救援支队指挥中心接后,立即调派龙川大队、老隆消防站3车15人、特勤站2车11人赶赴现场救援,支队全勤指挥部遂行出动。13时03分,救援队伍先后到达灾害事故现场。了解现场及被困人员情况后,救援人员立即根据现场环境制定营救方案开展救援工作。

救援人员分别于13时10分、14时05分和20时23分,成功救出三名被困人员。三人被救出后,均立即送往医院救治。吴妙葵于6月18日凌晨1时经抢救无效后死亡。目前死者吴妙葵遗体已送县殡仪馆。廖烈霞、张东萍二人伤势得到控制,现住院治疗中。

2.应急处置评估结论

滑坡事故发生后,县领导靠前指挥、科学决策,组织协调各方面救援力量开展科学救援、安全施救。现场救援处置措施得当,善后工作有序。调查认为,本次事故应急救援处置总体有力、有序、有效,应急响应程序合法,符合应急处置措施程序及要求。

(三)事故直接损失情况

根据现场铁皮瓦房损坏及店内货物估算约3万元。

(四)事故现场勘查情况

经现场勘查,事故发生地点位于长深高速龙川东收费站西北侧500m处(G205国道与Y168乡道交汇处)龙川县老隆镇隆亨烟酒商行背后边坡。龙川县老隆镇隆亨烟酒商行为在山边搭建的单层建筑物,四边砖墙结构,顶部是铁皮瓦,店面宽9m,长10m,建筑面积90m2,后墙距离山体1m。

事故发生地地貌为丘陵,地势总体西高东低,坡顶为第四系残坡积土坡脚为强风化花岗岩,植被发育主要为乔树、杂草。崩塌体所处山坡坡体高约23m,坡度约55°~70°,局部更陡,山坡植被覆盖良好,少量地段裸露。

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航拍图(西南方向)

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隆亨烟酒商行

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发生滑坡山体

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商行内

二、涉事单位情况

(一)涉事单位基本情况

龙川县老隆镇隆亨烟酒商行。组成形式:个人经营,类型:个体工商户,注册日期:2021年10月29日,经营者:叶常奎,经营场所:河源市龙川县老隆镇803加油站对面,经营范围:一般项目:食用农产品零售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:食品销售;烟草制品零售。(除依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

(二)涉事建筑基本情况

龙川县老隆镇隆亨烟酒商行铁皮瓦房及所占土地所有人为叶常平。1994年,205国道改造时,占用叶常平两间店面,安置到现在的附城新隆鬼叫岭。2003年3月,叶常平办理了集体土地使用证。2021年8月28日,叶常平在未向相关职能部门申请许可的情况下,擅自搭建临时铁皮构筑物。2021年9月,叶常平把搭建好的构筑物租给其弟叶常奎,叶常奎把该构筑物装修后,作烟酒商行开展经营活动。

三、事故发生原因

(一)主要原因

事故点山体岩性为花岗岩风化残积土,土体松散,再者受“龙舟水”影响,龙川县持续性强降雨,雨水渗入边坡坡体,增加了边坡岩土体的容重,降低了粘聚力和内摩擦角,使坡体稳定性急剧降低,导致山体滑坡。

(二)其他原因

1.事故点前期削坡建房,破坏了边坡原有的稳定。

2.该商行人员安全意识薄弱,虽然接到转移通知,但存在侥幸心理,没有及时转移。

3.管控工作不到位。尽管镇村干部在当天11时到现场要求该商行人员马上撤离,但镇村干部没有盯紧撤离,没有管控到位,导致镇村干部离开排查他处后该商行人员未按要求撤离。

四、事故发生单位及有关人员存在问题

(一)龙川县老隆镇隆亨烟酒商行铁皮瓦房所有人叶常平

2021年8月初,叶常平在未向相关职能部门申请许可的情况下,擅自搭建临时铁皮构筑物。8月28日,县城市管理和综合执法局发现后下达了《责令限期拆除通知书》后,要求叶常平于7天内自行拆除该构筑物。10月,叶常平把该构筑物租赁给弟弟叶常奎,任由叶常奎对该构筑物进行装修后转变成经营场所。至2022年6月17日事故发生时,叶常平未到相关职能部门申请或补办搭建临时铁皮构筑物手续。

(二)龙川县老隆镇隆亨烟酒商行

一是龙川县老隆镇隆亨烟酒商行在非法构筑物内开展经营活动。二是汛期期间,老隆镇隆亨烟酒商行经营者在收到政府转移通知后,仍然开展经营活动,并容许多人在商行内聚集。

五、地方党委、政府和部门及有关人员存在的问题

(一)老隆镇第二中心小学红桥小学

2022年6月13日,老隆镇第二中心小学接到县教育局通知,要求学校做好汛期期间的安全隐患排查工作,提前做好地质灾害的防御工作等,校长陈向东高度重视该项工作,及时将县教育局下发的通知转发学校工作微信群,要求各小学、教学点做好防汛工作。老隆镇第二中心小学红桥小学接到通知后,按照上级要求制定学校防汛工作方案,校长谢辉宇任防汛工作总负责人,分管安全生产的副校长廖烈霞负责具体实施工作,主要负责校内外防汛安全排查、加强在校值班值守、向学生宣传防汛安全知识等。6月14日,老隆镇红桥小学按要求组成工作组到校外辖区巡察防汛工作安全,并拍摄相关相片上报老隆镇第二中心小学。6月15日至16日,老隆镇红桥小学全校教职工在校值班值守。6月17日上午,老隆镇红桥小学派出工作组到校外防汛安全排查工作;10点30分左右,谢辉宇等教师到隆亨烟酒商行聚餐;12点55分左右,隆亨烟酒商行后山发生山体滑坡事故。

谢辉宇身为老隆第二镇中心小学红桥小学校长,廖烈霞身为老隆镇第二中心小学红桥小学分管安全生产工作的副校长未正确履行工作职责,在汛期期间,县教育局多次下发汛期安全紧急通知情况下,其防汛工作部署不到位,未能妥善解决防汛期间值班教师用餐安全问题;防汛安全意识不强,思想松懈,同意相关教师到存在安全隐患的山边临时建筑物聚餐;未遵守好防汛工作坚守岗位的要求,未到下班时间离开值守岗位,到达存在安全隐患的聚餐点聚集,最终引发一人死亡多人受伤的安全事故。

老隆镇第二中心小学校长陈向东未正确履行工作职责,对红桥小学汛期防汛工作监管不到位,红桥小学工作人员未到下班时间离开值守岗位,到达存在安全隐患的店铺聚集,导致山体滑坡后造成一人死亡两人受伤的事故。

(二)老隆镇人民政府、联亨村委会

2022年6月13日,因“龙舟水”强降雨,全县进入汛期应急响应状态,老隆镇人民政府多次召开防汛救灾会议,部署巡查排查、群众转移等相关工作。联亨村包村领导戴杰昌多次到联亨村召开会议,传达关于防汛救灾工作的重要会议精神,要求包村镇村干部要严格按照防汛二级应急响应的相关要求。联亨村委会多次召开防汛防灾工作会议,研判分析受灾情况、组织开展隐患排查、协调转移安置群众工作。6月16日上午8点30分左右,联亨村鬼叫岭片区包村干部吴永平与镇包村干部黄宇辉、包彩媚到“隆亨烟酒商行”(龙川东高速出口附近)周边开展防汛风险排查,由于当时隆亨烟酒商行未营业,未能对该商行进行风险排查,当晚7点左右,吴永平、黄宇辉、包彩媚再次来到该商行,该商行仍未营业。6月17日上午11点15分左右,吴永平、黄宇辉、包彩媚、谢秀峰再次来到该商行,吴永平口头告知从该商行出来的一名女性要即刻转移出去,该女性口头答应会积极配合转移工作,当时吴永平接到村支书林振波电话,需带队到老隆镇附城中学附近了解滑坡情况而离开现场。12点50分左右,龙川县老隆镇隆亨烟酒商行后山发生地质灾害滑坡,导致房屋外墙坍塌,三人被掩埋。

老隆镇联亨村党支部书记、村委会主任林振波,防汛安全工作部署不到位,未能及时转移危险区域的群众,致发生事故后造成人员伤亡。

老隆镇联亨村党支部副书记、村委会副主任吴永平,未正确履行工作职责,防汛安全工作实施不到位,对龙川县老隆镇隆亨商行未采取有效防汛措施,未能及时转移危险区域的群众,致发生事故后造成人员伤亡。

老隆镇党委委员、纪委书记、联亨村包村领导戴杰昌,防汛安全工作部署不到位,未能督促联亨村委会转移危险区域的群众,导致发生事故后造成人员伤亡。

联亨村包村工作组成员黄宇辉、包彩媚,未能协调好包片干部转移危险区域的群众,导致事故发生后造成人员伤亡。

(三)县城市管理和综合执法局

县城市管理和综合执法局执法四大队二中队在老隆镇鬼叫岭辖区内巡查,发现叶常平违规搭建临时铁皮构筑物。8月28日,执法四大队派执法人员到叶常平搭建的临时铁皮构筑物进行执法拆除。叶常平发现后,提供相关国土证等证明该土地属其本人所有,并在现场阻止执法人员拆除工作,现场围观群众较多,叶常平情绪较为激动。执法四大队二中队长邬国兴电话向大队长曾智勇汇报后,曾智勇让其安抚现场群众,以免发生群众冲突,做好措施后先撤离现场。二中队向叶常平下达《责令限期拆除通知书》,要求叶常平7天内自行拆除该构筑物。10月,叶常平的弟弟叶常奎将该构筑物转变成经营场所。至2022年6月17日,叶常平未到县自然资源局等职能部门申请或补办搭建构筑物手续。执法四大队未采取有效措施对该构筑物执法拆除到位,未后续跟进对该构筑物巡查及执法,未发现该构筑物违规变更用途。

六、对事故有关责任人的处理建议

建议县纪委监委按照干部权限依法依规对下列人员给予党纪政务处分(12人)。

(一)老隆镇第二中心小学红桥小学(3人)

1.谢辉宇,男,中共党员,汉族,1978年10月出生,龙川县黄石镇人,在职大学本科学历,现任红桥小学校长。在汛期期间,防汛工作部署不到位,未正确履行工作职责。对事故负主要领导责任。

2.廖烈霞,女,1973年11月出生,现任老隆镇红桥小学副校长,分管安全生产工作。未正确履行工作职责,未遵守好防汛工作坚守岗位的要求。对事故负重要领导责任。

3.陈向东,现任老隆镇第二中心小学校长。未正确履行工作职责,对红桥小学汛期防汛工作监管不到位。对事故负主要领导责任。

(二)老隆镇联亨村委会(2人)

1.林振波,男,中共党员,1978年5月出生,现任老隆镇联亨村党支部书记、村委会主任。防汛安全工作部署不到位,未能及时转移危险区域的群众,对事故负直接责任。

2.吴永平,男,中共党员,汉族,1963年2月出生,现任老隆镇联亨村党支部副书记、村委会副主任,负责新隆、附城二中脚下、鬼叫岭片区。未正确履行工作职责,防汛安全工作实施不到位,对龙川县老隆镇隆亨商行未采取有效防汛措施,未能及时转移危险区域的群众,致发生事故后造成人员伤亡。对事故负直接责任。

(三)老隆镇人民政府(3人)

1.戴杰昌,男,中共党员,汉族,1989年6月出生,本科学历,现任老隆镇党委委员、纪委书记,负责联亨村、水上社区居委会的包片领导。防汛安全工作部署不到位,未能督促联亨村委会转移危险区域的群众,导致发生事故后造成人员伤亡。对事故负主要领导责任。

2.黄宇辉,男,中共党员,汉族,1980年10月出生,本科学历,现任老隆镇农林水服务中心副主任,为联亨村包村工作组成员。未能协调好包片干部转移危险区域的群众,导致事故发生后造成人员伤亡。对事故负直接责任。

3.包彩媚,女,汉族,共青团员,1996年4月出生,大学专科学历,老隆镇农业农村办公室工作人员,为联亨村包村工作组成员,未能协调好包片干部转移危险区域的群众,导致事故发生后造成人员伤亡。对事故负直接责任。

(四)县城市管理和综合执法局(3人)

1.曾智勇,男,中共党员,汉族,1981年9月出生,龙川县老隆镇人,在职大学本科学历,现任县城市管理和综合执法局执法四大队大队长。未正确履行工作职责,执法工作不到位,未采取有效措施对该构筑物执法拆除到位,巡查工作不到位,未发现叶常平搭建的铁皮构筑物被变更为经营场所。对事故负直接责任。

2.邬国兴,男,汉族,1997年9月出生,龙川县丰稔镇人,大专学历,为县城市管理和综合执法局临聘人员,现任县城市管理和综合执法局执法四大队二中队中队长。未正确履行工作职责,执法工作不到位,巡查工作不到位。对事故负直接责任。

3.袁忠阳,男,中共党员,汉族,1970年1月出生,龙川县龙母镇人,在职大学本科学历,现任县城市管理和综合执法局党组成员。未正确履行工作职责,对分管的执法四大队监督管理工作不到位。对事故负主要领导责任。

(五)龙川县老隆镇隆亨烟酒商行铁皮瓦房所有人(1人)

叶常平,男,中共党员,汉族,1958年10月出生,龙川县老隆镇人,在职大学专科学历,为县人民法院退休干部。违反国家法律法规,未向相关职能部门申请许可证就擅自搭建临时铁皮构筑物,违反《广东省城乡规划条例》第四十条的规定。对事故负直接责任。

七、其他建议

1.吴妙葵,女,1986年3月出生,广东东莞人,为龙川县红桥小学教师,因在山体滑坡事故中死亡,建议不予追究责任。

2.建议由县教育局对廖冬霞、卢秀香、吴锋、张东萍四名教师批评教育。

3.建议县城市管理和综合执法局依法拆除叶常平违法临时铁皮构筑物。

4.建议县市场监督管理局对龙川县老隆镇隆亨商行是否符合经营规定依法处理。

5.建议老隆镇人民政府对该危险区域做好警示标志,禁止闲杂人员进入危险区。并作为地质灾害隐患点治理。

6.事故涉及其他法律责任,如其他当事人是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

八、事故教训

在本次地灾事故中,群众防范意识差,存在侥幸心理,认为地质灾害是小概率事件,产生了麻痹思想,淡化了防范意识,导致未按政府要求进行转移;镇村工作人员管控工作不到位,未能盯紧危险区域群众的撤离,最终导致山体滑坡发生时造成人员伤亡。

老隆镇联亨村“6•17”山体滑坡事故教训很深刻,各镇各部门要吸取事故教训,举一反三,抓好抓实抓细防汛抗灾各项措施,确保人民群众生命财产安全。

九、事故防范措施建议

一是要强化底线思维和风险意识。各镇各部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于防汛救灾工作的重要指示精神,始终坚持人民至上、生命至上,以“时时放心不下”的责任感,强化底线思维和风险意识,以大概率思维应对小概率事件。切实增强责任意识和防范意识,不能有丝毫麻痹大意,不能有任何侥幸心理,扎扎实实做好汛期地质灾害防治工作。

二是要强化分析研判和预报预警。各镇各部门要加大日常监测预报,对排查出来的每一个灾害隐患,加强巡查监测,实行24小时值班制度和领导带班制度,确保灾害来临时指挥便捷,组织有序,保证人民群众在第一时间安全转移。

三要严防山洪和地质灾害风险。各镇各部门要认真组织对山洪易发区、地质灾害隐患点、削坡建房、山区工棚、山边厂房等开展拉网式排查,充分发挥群测群防体系作用,严格落实“三个联系”责任对接和特殊群体临灾转移“四个一”机制,坚决彻底提前转移危险区域群众,做到应转尽转、应转早转,将“主动避让、提前避让、预防避让”的要求落实到位。要加强转移人员安置管理,在危险没有解除前防止人员冒险私自返回。

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