(三)管理原因

　　1、施工单位风险管理不到位。该项目部在施工中虽然编制了HSE“两书一表”，但对施工作业环境中存在的危害因素没有按风险管理要求进行深入识别、评估，所采取的风险削减措施也不够严格，没有充分考虑管沟开挖深度低于开春后河水平面，管沟壁承重力不够的因素。

　　2、现场生产组织不严谨。特殊地段的管线连头属于油建施工危险作业，按公司管理规定，项目部领导应在现场亲自组织施工，但该连头点在作业时，项目部正、副经理都不在现场，也没有对施工方案进行认真的审查。台班长在挖好焊坑后的中午11时30分因事离开现场，只是简单讲一下安全注意事项，没有对现场所采取的防塌方措施进行严格审查。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)应严格重点工段、关键工序的重大风险识别。

　　重大风险的充分识别，是制定安全生产保证措施的前提和重要依据。该事故的发生，其中一个主要原因就是对现场潜在的重大风险没有进行全面识别，没有识别出作业所处的河床边缘土质松软的地理环境风险，仅按照惯用的方法采用打桩防护措施，致使地表坚固层和距作业现场仅2米远的地面围墙的重力形成合力，在河水浸透后滑落塌方而发生人身伤亡事故。在今后的施工中，要严格按照风险管理要求，全面系统地对风险危害因素进行识别，特别是对一些关键部位、重点工序、危险作业地段，要组织生产、技术、设备、安全等管理专业人员对风险进行充分识别，在此基础上制定出切实可行的安全保证措施。

　　(二)应确保施工作业安全措施费用的投入到位。

　　确保安全措施费用投入是实现安全生产的保障。该工程项目在组织管线连头施工中，按规定应采取放坡减压措施，因距管沟东侧2米处有一道高1.8米左右的住户土质围墙和一个高压电杆，为了保护围墙和电杆，减少赔偿费而没有采取放坡处理措施。在采用支撑防护措施中，为了减少成本投入，仅采取?426×4.5毫米钢管沿管沟壁并排竖立打桩，没有设计并实施中部、顶部支撑桩及桩间防护栏形成整体防护装置，而导致大面积滑脱塌方造成伤亡事故。在今后的施工中一定要把落实安全防范措施摆在首要位置，该投入的必须投入到位，坚决杜绝安全投入不落实和只讲成本，不讲安全的现象发生。

　　(三)应加强重点施工作业现场的安全管理和监督。

　　管线连头属于沟下作业，是油建施工的一个危险作业程序，存在着交叉作业、视线不清、地下环境不明、易大面积塌方等安全风险，稍有不慎就会造成人员伤亡、财产损失的严重后果。因此应把作业现场的安全管理和监督摆在重要位置，但该项目部在进行管线连头时，项目部领导未能引起高度重视，未到现场亲自组织施工和对方案进行审查，台班长也在焊接坑挖好后因事离开现场，而现场组织施工的副台班长缺乏安全管理和监督知识，导致在施工中未能及时规避风险，发生事故。在今后的作业中，一定要严肃干部盯岗制度，特别是对一些危险作业、关键工序施工、主要领导必须亲自在现场落实施工安全技术方案，亲自在现场组织施工和监护。

　　(四)应加强对基层干部的安全知识培训，提高基层管理人员的应变能力。

　　近几年来，随着野外施工队伍的年轻化，导致一些新提拔到领导岗位的基层干部和安全监督人员的施工经验和安全知识不足，在组织施工中看不到存在的问题，不能准确地识别出潜在的风险危害因素，不能有效地采取规避风险的措施，这起事故也存在着现场施工组织人员和安全监督人员安全知识缺乏和监督不力的问题。因此，要通过采取各种有效形式加强对基层安全监督人员的管理知识和安全技术知识培训，提高其应变能力和规避风险能力。