一、事故经过：

　　2006年7月21日晚18:30分，天津天铁冶金集团有限公司烧结厂科场车间上夜班的甲班工段段长侯XX接到当日下午副主任宋XX,在交接班记录上留交的作业通知：“2#翻车机托轮下面的矿槽，从今晚开始每班必须清干净，白班夜班都的清”。侯XX组织当班人员10人于 7月21日19:30分左右，开始沿矿槽北侧内壁由上至下进行清理作业。 21时左右，当日值夜班的副主任宋XX到达作业现场，因身体不适，于 23时左右离开。期间对错误的作业模式没提出整改要求。7月22日凌晨1点25分，当清理接近到下料口时，料槽壁南侧粘料发生“滑坡式”溜料，将正在清料的李XX (男，33岁，翻车机工，本工种工龄9年)埋人料中。侯XX立即组织现场人员进行抢救，同时通知操作室要救护车。救出后及时送往医院，经医院全力抢救无效，死于呼吸循环衰竭。

　　事故发生后公司立即成立了由副总经理为组长，安技处处长为副组长，安技处、公安铁城分局、集团工会、劳动处参加的联合事故调查组，展开事故现场勘察和调查取证工作。

　　在事故调查中发现，烧结厂料场车间在检修作业中监控不到位，没有落实“危险作业管理制度”，对清矿槽作业的溜料危险性认识不足，针对性措施不利等原因造成责任事故。

　　二、事故类别：坍塌

　　三、事故原因：

　　1、烧结厂料场车间在本次清矿槽作业过程中，从作业指令下达到作业至事故发生。没有严格执行安全生产“五同时”和烧结厂《危险作业管理制度》中的审批程序和制定落实安全防范措施的要求，是这次事故的主要原因。

　　2、烧结厂料场车间，在本次清矿槽作业中，制定了沿槽北侧内壁同下清料的作业模式。没有对其它三侧内壁沾料的处理要求。致使作业模式产生了事故隐患，是这起事故的直接原因。

　　3、烧结厂料场车间，没有将《危险作业管理制度》在车间内认真进行宣传和贯彻，致使职工对本次作业存在的溜料危险性不清，而且在本次作业过程中没能落实《危险作业管理制度》的相关要求，是这次事故的主要管理原因。

　　4、烧结厂将清矿槽作业确定为危险作业，但长期没能执行审批程序，有关监督管理人员监督不到位，是这起事故的直接管理原因。

　　5、规章制度不完善，清矿槽作业没有具体的作业规范。

　　6、这次事故反映了烧结厂在安全生产规章制度的完善、安全要求的监督落实、危险辨识控制等方面存在漏洞，是这起事故的管理原因。