一、事故过程
5 月16 日中班，净化变换冷却二系列做升温后硫化前的准备工作，各项准备工作准备就序，此时粗煤气分器F001 液位LICA-42CL001 为76%；22:30 变换岗位联系调度提气化送变换煤气压力与气化炉压力相平；22:48 开硫化配煤气调节阀FV-42CF005 前后手阀，中控缓慢开FV-CF005 调节阀引煤气入变换炉，变换
炉开始硫化。
5 月17 日夜班0:00 变换入口阀后压力42CP001 提至1.16MPa；粗煤气分离器F001 液位在86%-88%间波动。
5 月17 日白班8:00 粗煤气分离器F001 液位86%；8:11 调度通知变换适当降低升温氮气使用量，接调度指令后，变换中控关小升温氮气调节阀FV-42CF006；8:14 中控发现预变炉A 入口温度TI-42CT004A 自198℃开始下降；8:24 中控怀疑粗煤气带水，关小调节阀FV-42CF005 减少硫化煤气量，阀位自40%减至25%；
8:26 通知现场人员开W001 管程出口低点导淋确认是否带水；8:30 左右，现场人员回复，W001 管程出口低点导淋有水排出；8:32 全关FV-42CF005 调节阀切除煤气；现场开预变炉A 出口低点导淋排水，排出少量
明水后出来蒸汽。
粗煤气带水进入预变换炉事故后，中控开大进开工加热器W006 中压蒸汽调节阀HV-42CH004，提预变炉
A 入口氮气温度；现场人员全关硫化配煤气调节阀FV-42CF005 前后手阀；联系调度向800#送排污煤气，
调度批准后开粗煤气分离器F001 液位调节阀LV-42CL001 阀间导淋，向气化排水。
现场开W001 管程出口低点导淋、FV-42CF003A 阀间导淋、FV-42CF005 阀间导淋对带水管道进行排水；
联系调度尽快将进变换煤气压力和气化炉压力提平。8:39 预变炉A 入口温度开始上涨；9:40 预变A 入口温度上涨至198℃；10:20 预变炉A 入口温度提至
220℃；11:44 预变炉A 床层温度恢复正常；15:50 主变炉温度恢复正常。
三、事故原因分析：
（一）直接原因
1.粗煤气分离器远传液位计假指示，造成操作工误判，未能及时发现分离器满液位，是造成事故的主要原因。
2.16 日中班在粗煤气分离器F001 液位高报时，虽然采取了全开含焦油煤气水界区阀、粗煤气分离器F001 液位调节阀向气化送水的措施，但由于此时进变换煤气压力低于气化系统压力，出变换分离器含焦油煤气水压力低于气化排含焦油煤气水压力，造成变换含焦油煤气水无法压入气化排含焦油煤气水管道，液位无法降低，液位长时间处于高限直至交班，是带水的隐患。
3.夜班接班后，对于分离器液位持续高报的情况未引起重视，没有采取降低液位的措施，也未能发现粗煤气分离器F001 液位假指示，造成粗煤气分离器液位持续上涨达8 小时，最终造成粗煤气分离器被水灌
满，是最终带水入炉的主要原因。
4.白班接班后，仍未对分离器液位高报的情况引起重视，直至事故发生时，没有采取降低液位的措施，造成最终带水入炉。
（二）间接原因
1.分厂对本次升温硫化操作未引起足够重视，准备不充分；方案编制不够完善，没有编制可能出现异常情况的应急预案。
2.员工经验不足，事故判断不够及时，处理不够果断。
安全第一，预防为主，综合治理
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3.员工对升温硫化方案掌握不够透彻，班组长、主副操对硫化操作要点掌握不充分。
4.调度中心在本次事故中整体协调不够及时、果断。
三、防范措施：
（一）加强管理、严密组织。净化分厂应充分汲取本次事故的经验教训，对待任何生产过程都要高度重视，从分厂到班组，各个层次都要严格管理、层层把关、树立高度的责任心和安全生产意识，特别是针对新装置开车，要从方案的制定、学习、培训，事故预案的制定，人员的安排等各方面做好组织工作，避
免事故的发生。
（二）加强开车前的确认和检查工作，针对开车应具备的条件逐项进行细致的检查，同时，在开车过程中出现仪表指示不准和存在疑问时应及时联系仪表人员进行处理确认，避免仪表假指示造成操作判断失误从而导致事故的发生。（三）加强运行人员的实际操作培训工作，针对运行人员经验不足等情况，在每次装置开车前，应提
前做好运行人员对方案、规程、应急预案等的培训和考试工作，避免在实际操作过程中出现操作不主动、判断不准确的情况发生。
（四）加强班组建设，充分培养和调动班组长、岗位主操等班组重要运行人员的主动性和积极性，出现问题时要敢于担当、果断、正确及时地处理。
（五）做好与外部的协调和沟通工作，涉及到与其它分厂相关的操作应积极主动联系调度，出现问题时应及时要求相关部门协调处理。
（六）严格执行交接班制度、巡回检查制度等生产管理制度，出现在班中的问题应解决后交接班，避免生产带着隐患交接造成事故的发生。
（七）调度中心应加强各生产装置间的协调与沟通工作，进一步加强横大班管理，做好生产过程中的管理与服务工作。