事件经过：6月 27日11：15，#1机组负荷600MW，主汽压力23.6MPa,主汽温度566℃,1A、1B、1C、1D、1E、1F制粉系统运行，机组控制方式为协调控制。10：58，监盘人员发现1A汽动给水泵后轴承测点1振动加大，到现场检查并测后轴瓦振动为0.01mm左右,同时通知热工检修人员到现场检查。11:081A汽动给水泵跳闸，首出为“1A小汽机后轴承振动高保护动作跳闸”。值班员立即停1C、1E制粉系统，解FM自动，手动减燃料量,同时检查1B汽泵DCS控制站指令自动加100％，将1B汽泵控制解手动，给水流量1150T/H,机组负荷降至350MW.值班员调整燃料量同时着手启动电动给水泵，此时炉中间点温度由上升变为下降并趋于稳定，主、再热蒸汽温度正常，机组趋于稳定。11:16分1B汽动给水泵突然跳闸，DCS首出为“1B汽动给水泵最小流量保护动作跳闸”、MEH首出为1B汽动给水泵超速保护动作跳闸，锅炉MFT,首出“给水流量低保护动作MFT。值班员做停机处理和机组启动工作，12:05锅炉点火，13:07汽机冲转，13:56发电机并网带负荷。经分析：1、1A汽泵跳闸的原因是由于小汽机后轴承振动高保护动作。此保护取同一轴承X向、Y向两个测量值，一向振动达保护值0.08mm与另一向振动达报警值0.0508mm相与，保护动作，但从当时SIS系统记录的数据分析，X向振动瞬时值已达到保护值，但Y向振动值并未达到报警值，从热工对振动监测系统检查的情况看，振动就地检测元件接线未见异常，振动监测装置未见异常，保护控制逻辑设计无误，汽泵再次冲转振动未见异常。检查近日振动曲线发现，６月２３日－２４日后轴１测点也曾出现过两次振动异常，短时振动最高达到0.04mm,6月27日汽泵跳闸前，前轴振动1测点振动最高达0.055mm, 前轴振动2测点振动最高达0.045mm,从保护动作前的瞬间SIS系统记录的数据及运行人员现场监测等情况分析，初步确定可能原因有两种情况：（一）热力系统即小汽轮机因本身原因导致振动突发瞬间异常造成，但因SIS系统本身采集时间原因未能记录下相关数据；（二）振动监测装置或检测元件因受外界原因干扰，造成保护不应有的动作。２、1B汽泵跳闸原因为超速保护动作，此项超速保护动作的定义为：在给水泵小汽轮机MEH控制逻辑中，当MEH处于远方控制时，转速设定值与给水泵实际转速偏差超过正负500RPM时，保护动作停汽动给水泵，此保护的设计初衷为防止调门卡涩而设置。从当时SIS系统及操作员记录情况分析，在操作员发现1A给水泵跳闸后，开始减负荷降压，将MCS系统中锅炉主控、燃料主控、给水自动均解列为手动，但MEH控制仍为远方，1B汽泵DCS控制站的输出指令自动加至100%（对应转速5800rpm），1B小汽机高、低压调门全开，但由于低负荷（330MW）小汽机汽源不足,出力受限，小汽机转速只达到5100 rpm－5300 rpm，达不到设定转数，造成小汽机转数的设定值与实际转数偏差大于500rpm，MEH超速保护动作跳闸。３、＃１锅炉MFT原因为１Ａ、１Ｂ两台汽动给水泵相继跳闸，电动给水泵未能及时投入，导致锅炉给水流量低保护动作。
暴露问题：1、检修人员对汽动给水泵振动和振动保护的监视检查不到位，对发现的异常振动检测分析不够，最终造成设备跳闸。2、由于机组RB功能未调试完，同时值班员事故处理经验不足，在机组工况异常，一台汽泵跳闸，给水流量波动较大时，处理过程中只是注重给水流量能够满足机组需求，而没有注意到DCS汽泵控制站的输出指令与实际转速偏差，没有及时降低DCS汽泵控制站的输出指令或解DCS远方控制至MEH本地控制，导致因小汽机转速偏差大保护动作跳闸。
3、电动给水泵未处于快速备用状态，生产人员对电动给水泵快速带负荷工作认识不足，一台汽泵跳闸后未及时投入电动给水泵运行。
4、生产人员对机组重要辅机保护联锁了解不全面，反事故处理能力不足。
防止对策：1、小机因调门卡涩造成小机带泵运行超速的机率非常小，并且小汽机本身带有机械超速和电超速保护，取消小汽机转数的设定值与实际转数偏差大于500rpm跳小汽机保护，改为转数偏差大于200rpm报警、转数偏差大于300rpm将给水自动解除并强制到MEH本地控制跟踪实际转速。同时增加小汽机高、低压进汽调门控制指令与调门反馈信号偏差大于10%报警，以此提示运行人员调门已卡涩或指令异常。2、修改汽泵振动保护回路延时时间，由目前1秒修改为3秒。3、增加在电泵投备用工况下发生汽泵跳闸且无MFT时电泵联启已合闸且延时5秒后在10秒内自动将电泵勺管开启到65%控制逻辑。4、为了防止RB工况发生后主汽压力异常，增加汽机综合阀位指令小于85%时自动解除汽机跟踪控制逻辑。按照#2机组RB试验参数设置投入#2机组RB控制回路。#1机组RB控制回路因未进行必要的逻辑修改且未做静态传动试验暂不投入，待条件成熟时试验、投入。5、根据“华能国际2004年南京TSI、TDM培训班会议纪要”精神及大连电厂先进经验，在机组停机、停泵时间对#1、#2机组TSI系统设备进行针对性检查，重点检查探头和前置器的工作特性、线路绝缘、回路接地及信号屏蔽等项目，防止外界干扰对振动保护产生影响。6、强化巡检工作制的落实，对重要设备、保护加强检查和异常分析，杜绝保护误动情况的发生。7、继续加强运行人员的技术培训，全面掌握设备、保护、联锁的运行状态，提高运行人员的事故判断处理能力。