一、事故经过 某石油化纤公司原料车间决定用一个旧碱罐改为常压氨水罐。施工前不到现场检查，不做罐内气体分析，就办理了旧碱罐接管的动火票。 10时40分，管焊班在工作中闻到氨味很大，班长找液氨岗位的操作工对此罐进行处理，并将情况汇报了车间主任。14时25分，仪表工在旧碱罐顶部检查浮漂安装情况，罐下部焊工在动火作业。作业过程中罐内溢出液体，没有及时采取安全措施。14时30分，焊工焊接管线时，就听到罐内发出"哧哧"的放气声，同时从管子弯头处往外喷白色液体，罐体激烈震动，随即爆炸。正在罐顶作业的仪表工被崩离罐盖，落到距罐项12.7米的沟里，经送医院抢救无效死亡。
        二、原因分析 有关人员不负责任，不到现场检查就盲目办理作业许可证。施工中安全措施不落实，没有安全人员监护盲目动火。
       三、启示 1、凡涉及到运行工艺管线、容器等动火作业，作业前应进行气体分析，采取安全措施，相关负责人到现场检查落实安全措施，符合安全要求后办理动火作业许可证。
2、施工中，遇不明气体、液体等情况时，应立即停止施工，由相关安全、技术人员确认其成分与来源，必要时要通过采样分析。 3、项目负责人必须熟悉现场工艺及用火部位介质安全特性，同时也应熟悉与用火部位相连的管线设备里介质的安全特性。 4、现场施工负责人必须熟悉现场工艺及用火部位介质安全特性，同时也应熟悉与用火部位相连的管线设备里介质的安全特性。 5、工业动火应严格执行"三不动火"原则，施工现场进行危险性较大作业时，原则上不得进行交叉作业（本案例中焊工在罐下部进行动火作业的同时仪表工在旧碱罐顶部检查浮漂安装情况），如必须进行交叉作业应采取可靠的安全措施。