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浏阳市荷花出口烟花厂“5·17”较大火药爆炸事故调查报告

  
评论: 更新日期:2018年10月25日

六、事故原因分析
(一)直接原因
1、李毛见违规酒后在生活办公区试放样品,违规将军工硝临时存放在旁边生活楼二楼的通道内,为事故发生埋下重大安全隐患。
2、李毛见在试放“鸟巢”烟花时,“鸟巢”烟花效果件在上升过程中遇到生活楼的屋檐和墙体等障碍改变运行轨迹,折射到军工硝的包装箱体上,效果件开爆,引爆军工硝导致事故发生。
(二)间接原因
1、荷花烟花厂安全生产主体责任不落实。一是药物保管配送存在严重管理漏洞。该厂药物保管和配送工作均由李毛见一个人负责,这种模式导致药物管理缺乏有效的内部监督;李毛见将第二天生产线所需要的药物事先领取,并违规存放在运输药物的微型运输车内。二是安全教育培训不深入,管理人员麻木不仁,安全意识淡薄。检查该厂的从业人员安全培训记录,对操作规程宣讲的较多,但在提高从业人员安全意识方面下功夫不够。该厂的专职安全员刘素娥(李毛见妻子)知道李毛见有时在晚上将需要配送的药物存放在微型运输车内,但未予以制止;刘秋虎在今年4月也曾发现过李毛见同样的违规行为,但思想上没有引起足够重视,只是批评了事,没有就如何防范类似违规行为再次发生进一步采取有效防控措施;刘友生、熊宇、杨冬珍3名兼职安全员进厂后,该厂一直未安排3人参加相关的业务培训。三是安全管理制度不落实。该厂的《新产品、新药物研发管理制度》中明确要求:样品试放必须在指定地方(金滩燃放场)进行,李毛见却在生活楼北面的水泥坪里进行产品试放,该厂从没有对其违规行为进行过处理,查阅该厂安全隐患排查台账记录,也未见对其违规行为有过任何记录。事故发生当天晚上,李毛见在水泥坪里试放产品近十分钟,该厂主要负责人刘秋虎和安全管理人员刘亮都在厂内,无一人予以制止。
2、荷花街道办事处履行属地安全监管职责不力。街道安监站为了加强对辖区烟花爆竹生产企业使用黑火药情况的监督管理,统一为企业印制发放了《黑火药入库、出库登记台账》,但在药物出、入库的登记时间一栏中未明确要求精确到具体时分;在今年对荷花烟花厂开展的2次计划执法检查中,虽然对该厂生活区、办公区是否存放烟花爆竹产品、引火线、黑火药、烟火药、危险化学品等危险物品进行了检查,但安全隐患排查未发现该厂非工作时间药物管理存在的漏洞和晚上在生活办公区进行样品试放的违规行为。
3、浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队和浏阳市烟花爆竹安全监察大队对烟花爆竹安全生产监管监察不力。荷花烟花厂虽然不在两队的年度执法检查计划范围之内,但是两队督促、指导乡镇、街道安监站开展计划执法和隐患排查的力度不够;对企业在非工作时间的安全监管缺乏行之有效的措施和手段。
(三)事故性质
这是一起较大生产安全责任事故,并有谎报事故死亡人数情节。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)不予追究责任的人员
李毛见,荷花烟花厂负责生产的副厂长(兼任技术员、安全员、药物保管员和配送员)。严重违反黑火药的管理规定和烟花爆竹产品燃放的相关规定,将黑火药存放在办公生活区并且在附近进行烟花样品的试放,导致发生火药爆炸,对事故负有直接责任。鉴于其在事故后死亡,不予追究其相关责任。
(二)建议移送司法机关处理人员
1、刘秋虎,荷花烟花厂主要负责人。未认真履行法定的安全管理工作职责,对企业的安全生产工作督促检查不到位,企业的安全管理存在严重漏洞,对职工的违规作业行为未采取措施予以纠正,对事故负有主要领导责任,且在事故发生后指挥其亲属转移尸体,谎报死亡人数,其行为涉嫌触犯刑法,司法机关已对其采取强制措施,建议追究刑事责任。
2、刘亮,荷花烟花厂安全员(刘秋虎大儿子)。未认真履行法定的安全管理工作职责,未及时发现企业在药物管理上存在的严重漏洞,对工作人员的违规作业行为未采取措施予以纠正,对事故负有主要责任,其行为涉嫌触犯刑法,建议移送司法机关追究刑事责任;同时根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条规定,建议由长沙市安全监管局撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
3、刘明,荷花烟花厂营销经理(刘秋虎小儿子)。政府部门工作人员在事故现场再三追问事故伤亡时,未如实报告事故死亡人数,建议移送司法机关处理。
4、王成,刘秋虎女婿(不在该厂工作)。事故发生后,在刘秋虎的授意下对死者尸体进行转移,参与企业掩盖事故真相,建议移送司法机关处理。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员
1、陶庆柳,中共党员,荷花街道办事处安监站安监员。对企业存在的安全隐患排查不到位,对荷花烟花厂药物保管配送存在的管理漏洞和违规进行样品试放的问题失察,对事故负有重要责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条等规定,建议给予降级处分。
2、李永海,中共党员,荷花街道办事处安监站站长。安全隐患排查工作组织不力,对荷花烟花厂药物保管配送存在的管理漏洞和违规进行样品试放的问题失察,对事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定,建议给予行政记大过处分。
3、陈志刚,中共党员,荷花街道办事处副主任,分管荷花街道安全生产监管工作,督促、指导安监站工作人员开展安全监管工作不力,对荷花烟花厂药物保管配送存在的管理漏洞和违规进行样品试放的问题失察,对事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定,建议给予行政记过处分。
4、宋孟,中共党员,荷花街道党工委副书记、办事处主任(已先行免职)。对辖区隐患排查工作督促、指导不力,对荷花烟花厂药物保管配送存在的管理漏洞和违规进行样品试放的问题失察,对事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定,建议给予行政记过处分。
5、朱姿丰,中共党员,荷花街道党工委书记(已先行免职)。对辖区隐患排查工作督促、指导不力,在组织事故应急救援过程中,未能准确核实事故伤亡人数,对企业谎报事故死亡人数问题失察,对事故负有重要领导责任,根据《中国共产党纪律处分条例》第133条和《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》第14条等规定,建议给予党内警告处分。
6、陈遐龄,浏阳市烟花爆竹安全监察大队第七联监组组长。对辖区安监站的安全监管工作督促、指导不够,对企业违规进行产品试放的问题打击不力,对事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定,建议给予行政记过处分。
7、徐其优,中共党员,浏阳市烟花爆竹安全监察大队大队长。对第七联监组履行安全监管工作职责督促不够,对企业违规进行产品试放的问题打击不力,对事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定,建议给予行政警告处分。
8、王义勇,中共党员,浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队大队长兼浏阳市安全监管局副局长(已先行免去浏阳市安全监管局党组成员和副局长职务)。对烟花爆竹安全监察大队履行安全监管工作职责督促不够,对企业违规进行产品试放的问题打击不力,对事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定,建议给予行政警告处分。
(四)建议给予行政处罚的单位和人员
1、荷花烟花厂安全生产主体责任不落实,是事故的责任单位,且在事故发生后谎报事故死亡人数,建议由浏阳市安全监管局依照《安全生产法》第109条第2项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第15条规定予以顶格处罚;同时报请省安全监管局依法吊销其烟花爆竹安全生产许可证;责成浏阳市政府对该企业依法予以关闭。
2、刘素娥,荷花烟花厂安全员。不认真履行安全生产管理职责,未纠正本厂在黑火药管理和样品试放存在的严重问题,对事故负有重要责任,建议由浏阳市安全监管局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条规定予以处罚;同时根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条规定,建议由长沙市安全监管局撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(五)其他处理建议
1、荷花街道办事处履行安全生产和属地监督管理职责不力,辖区发生较大火药爆炸事故,且在事故后未认真核查事故伤亡人数,对企业谎报事故死亡人数的情况失察,建议责成荷花街道办事处向浏阳市人民政府作出深刻检查。
2、浏阳市人民政府对事故防范不力,辖区发生较大火药爆炸事故,建议责成浏阳市人民政府向长沙市人民政府作出深刻检查。
3、浏阳市安全监管局隐患排查不深入,对乡镇、街道安监站的工作督促、指导不力,建议责成浏阳市安全监管局局长屈湘水向浏阳市人民政府作出深刻检查。
八、事故防范和整改措施
(一)烟花爆竹生产企业要全面落实安全生产主体责任。
1、要全面履行安全生产职责。企业要建立安全生产责任体系,健全安全生产管理机构,完善安全生产条件。家族式管理企业要改进管理模式,加强内部的监督管理。
2、要严格执行国家安全标准规范。严格按照《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)等国家规范组织生产,严禁违规作业,严禁超许可范围生产;要严格危险品储存管理,药物保管和配送要分人负责,并如实详细进行登记,使用专用车辆运输,严禁在无药生产区和生活办公区等场所暂存药物、烟花爆竹半成品和成品,严禁超设计容量储存药物;严格按照相关要求和标准进行新产品的研制开发,严禁超范围研制新的产品;要针对新产品的不稳定性,加强新产品研制工作的安全保障,严禁在生活办公区、生产区及其他不具备燃放实验条件的场所进行新产品试放。
3、要加大违规违章行为的处理力度。企业要对“四超二改”(超范围、超人员、超药量、超生产能力和擅自改变工房用途、改变工艺流程)和“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)的违规违章行为加强整治;要严格执行企业负责人、安全生产管理人员现场值(带)班制度,加强日常巡回检查,及时发现和纠正职工违规违章行为;对屡犯不改的人员要坚决予以清退。
4、要切实加强隐患排查治理工作。严格落实隐患排查治理制度,把隐患排查治理作为日常性工作,抓实抓好;对发现的隐患要切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。要建立隐患报告制度,鼓励从业人员及时发现、报告和消除隐患。发现重大隐患要立即停产整改,隐患未消除的不得开工生产。
5、要加大安全培训教育的力度。要严格按照有关要求组织对职工的安全教育培训,既要落实规定的教育培训时间,同时又要保证教育培训质量;既要注重职工安全操作技能的培训,更要注重职工安全意识的提高和加强;既要抓好普通职工的教育培训,更要注重抓好管理人员的教育培训。
(二)浏阳市委、市政府及其有关部门要切实加强安全生产工作的组织领导。
1、要牢固树立安全第一、生命至上的理念,切实落实安全责任。浏阳市委、市政府务必增强政治意识、大局意识、责任意识和“红线”意识,进一步加强安全生产工作的组织领导,按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求,切实落实好地方政府属地管理职责,始终坚持科学发展、安全发展。
2、严格督促有关部门加大执法力度,严肃查处烟花爆竹生产作业中的违法违规行为。要特别重视涉药工序的检查力度,及时发现存在的问题和漏洞。要针对高温季节来临的实际,采取措施加强对企业夜间生产和药物保管配送的安全监管,对检查发现的问题要坚持“零容忍”,发现一起,交办一起,复查一起。对不认真进行整改的,要严厉处罚,对整改不彻底、不到位的,一律不得允许生产。
3、要加强烟花爆竹燃放的管理。要严格按照《中华人民共和国烟花爆竹安全管理条例》和《浏阳市人民政府关于规范烟花爆竹燃放的通告》的要求规范烟花爆竹的燃放管理,进一步完善烟花爆竹燃放的监管措施和手段,明确各相关部门的工作职责和工作要求,形成良好的工作机制和工作合力。要加大违规燃放危害性的宣传力度和举报奖励的力度,鼓励群众及时举报企业和个人违规燃放烟花爆竹的行为,形成部门共同监管、群众人人参与的良好工作局面。
4、要加强对安全培训的监督检查。浏阳市安全监管局要将安全培训监督检查纳入安全监管目标考核体系,按照相关法律法规和规章要求,完善工作制度,规范方法和程序,明确检查人员职责,切实把安全培训列入执法检查重要内容和年度执法计划,加强对本行政区域内安全培训工作的监督检查,督促企业建立安全培训制度,制定培训计划,保障安全培训投入,建立培训档案,如实记录培训考核情况,做好“三项岗位”人员的安全培训工作;加强对培训机构的监督管理,督促安全培训机构按照安全培训大纲和考核标准,严格组织实施培训,加强教学管理,确保培训质量。
5、浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队和浏阳市烟花爆竹安全监察大队要进一步加强对乡镇、街道安监站行政执法工作的监督检查和指导,不断提高基层安全监管工作人员的执法能力和执法水平。要加大安全生产宣传教育力度,特别要通过事故的警示教育,帮助烟花爆竹行业从业人员认清违章违规生产的严重后果,切实提高安全意识,全面营造重安全、守法规的生产经营环境。
(三)荷花街道办事处要严格落实属地安全监管职责。
1、荷花街道办事处要真正把安全生产责任和安全生产工作任务措施落实到企业,牢牢夯实安全生产工作基础。要加大对辖区内的烟花爆竹企业安全监管力度,针对本街道烟花爆竹企业多、从业人员多、监管任务重的实际情况,强化监管,落实责任,及时排除安全隐患。要通过事故血淋淋的惨痛教训,教育企业从业人员转变观念,重视安全,遵章守法,珍爱生命。
2、荷花街道办事处安监站要进一步规范执法行为,认真履行安全生产监管检查职责,加强对烟花爆竹生产企业违规存放药物、超范围生产和超药量生产等违章违规行为的动态管理,严厉打击违法生产经营行为,彻底治理纠正和解决违章违规问题。
3、要进一步发挥社区和乡村基层组织的作用,强化“守土有责、守土有效”意识,加强安全隐患排查力度,做到横向到边、纵向到底,不留死角,不留盲区,坚决杜绝类似事故再次发生。


 

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