通过与瓦轴集团检测试验中心、洛阳轴承研究所有限公司检测中心反复沟通、探讨，确认：只能对损坏轴承做出损坏程度方面的鉴定结论，无法对损坏前的轴承质量做出鉴定结论。

　　事故调查组组织石化企业设备技术人员、专家，经对轴承运行、损坏程度进行分析、研究，结合美国ITR公司对西太平洋石化27台转动机泵进行振动检测，发现3台泵存在不对中等问题的情况，专家认为轴承的损坏主要可能存在以下原因：一是个别轴承存在质量上的缺陷，在运行中出现损坏；二是轴承在检维修安装方面可能存在缺陷，造成运行过程中出现故障。为防止运转设备轴承损坏应重点在上述两个方面采取防范措施。

　　2.泵进出口阀门设计无远程关闭功能，不能及时切断物料。对装置内高风险设备存在的风险辨识不足，风险防范措施不全面。

　　经调查，着火发生第一时间，加氢裂化装置室内操作人员发出关闭塔C-1201塔底电动切断阀指令，在火势减弱后，副班长带领外操现场确认电动切断阀电缆线已过火，阀门并未关闭。于是开始手动关闭塔底电动切断阀，以切断泵P-1202A进料，延长了泵体泄漏着火时间。大连西太由于对装置内高风险设备存在的风险辨识不足，泵进出口阀门设计无远程关闭功能，汽提塔底电动切断阀电缆过火失效，不能及时切断物料，防范措施不全面。

　　3.机泵运行异常情况监控措施不严密

　　按照公司岗位员工巡检管理规定，班长和副班长的巡检时间是规定时间的前后1小时内巡检完毕，操作员的巡检时间是规定时间的前后半小时内巡检完毕。通过调取电子巡检系统记录查证，当天加氢裂化外操 1人、副班长1人，外操规定巡检时间为22时至23时，实际在22时04分28秒巡检至泵区，记录密封无泄漏，设备运行状态正常，22时16分最后巡检结束。规定班长联合巡检时间为 22时至24时，当班班长在22时52分50秒巡检完重油加氢的最后一站，去往下一站加氢裂化装置，在巡检至加氢裂化界区时发现加氢裂化火情（与此同时内操已通过视频监控发现火情并报警），加氢裂化岗位副班长的规定巡检时间是23时30分，巡检尚未进行。当班操作员均按照规定时间、规定地点进行了巡检，满足相关巡检管理规定要求。通过调取加氢裂化装置DCS数据，所有温度、压力、流量等工艺技术指标均处于正常范围，未进行工艺调整，装置操作无异常。但是，大连西太巡检质量有待提高，对高危泵防泄漏有效监管手段存在不足，未能及时发现P-1202A轴承出现的异常情况；机泵运行状态监测管理不足，未及时发现产品汽提塔底泵P-1202A运行状态异常变化。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，此次事故是一起由于轴承质量故障引起泵泄漏着火的生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），此事故直接经济损失16.6万元，为一般生产安全事故。

　　
　　四、对事故有关责任人员及单位的处理建议

　　1.张春来，运行一部设备主任，负责装置设备运行管理，对装置内汽提塔底泵P-1202A存在的风险辨识不足，风险防范措施不全面，对事故发生负有主要领导责任。

　　2.曹永胜，运行一部生产主任，负责装置生产运行管理，未能采取有效手段对汽提塔底泵P-1202A巡检质量进行管理，对事故发生负有领导责任。

　　3.丁哲帅，运行一部主任，运行部安全生产第一责任人，未认真履行安全管理责任，未能切实采取措施确保汽提塔底泵P-1202A的安全运行，对事故发生负有领导责任。

　　4.刘明生，供应部部长，负责物资采购管理，对采购的SKF+6213轴承质量把关缺少有效检测手段，对事故发生负有领导责任。

　　5.孙方亮，设备部部长，负责公司转动设备综合管理，未能落实转动设备状态监测的工作职责，对汽提塔底泵P-1202A运行状态监测管理存在不足，对事故发生负有领导责任。

　　6.张寒，生产技术部部长，负责公司日常生产运行管理，未能采取有效手段对汽提塔底泵P-1202A巡检质量进行监管，对事故发生负有领导责任。

　　依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）项：对事故发生单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或者有关主管部门实施。建议大连西太按照中石油集团公司及企业内部奖惩条例等规定对上述1～6项进行处理。

　　7.大连西太对该起事故发生负有主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对大连西太平洋石油化工有限公司处20万元人民币罚款。

　　五、预防和控制事故措施建议

　　（一）大连西太采取防范措施

　　1.加强备品备件检查检验，把住质量关。企业要深刻吸取“4.10”火灾事故的沉痛教训，举一反三，要以小见大，抓小防大，要深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，制定相应的对策措施，坚决防范类似事故的发生。一是严格检查供应商、生产企业提供的设备、备品备件的检验、检测证明，规范流通渠道，入库前认真检查每个产品外观质量。二是对批量采购的轴承、密封材料随机抽出产品送到有检测资质的机构进行检验，合格后再使用。

　　2.增设机泵密封泄漏报警设施，出现泄漏及时处理。采取在次高温泵介质密封部位增加泄漏测试报警，对密封运行情况进行实时监控，当介质侧或大气侧密封失效时，测试系统中的压力降低，压力开关（压力变送器中控设定低报）报警，操作人员可以迅速发现，做出停泵或者切换备泵处理。

　
　　3.加强现场的安全监控。一是在重点部位增加带有历史趋势的可燃气体监测报警器，及时分析可燃气体监测变化及趋势，发现问题及时处置。二是增加关键机泵轴承温度和振动在线监测，使操作人员能第一时间掌握泵的运行状态，并采取措施规避泄漏风险。三是对重点机泵或者装置设置带有温度、流量、压力的历史趋势的记录，发现问题及时处置。进一步提升安全生产受控水平。

　　4. 加强一线员工的培训，提高应急处置能力。要加强车间、班组员工的安全教育和培训，增强操作和现场事故应急处理技能。要加强车间、班组员工操作规程培训，提高对岗位设施的正确操作技能；加强员工对岗位危险点、危险源的全面掌握、事故应急技能培训，增加“双盲”演练方式，提高基层、班组员工对突发事件的应急响应和实战救援能力。做到应急指挥统一、响应及时、措施正确、施救科学，坚决防范小事故演变成大事故。

　　5.强化巡检管理，提高巡检质量。企业对巡检路线和巡检内容进行重新梳理，一是延长现场巡检时间，由原每次巡检30分钟，增加为45分钟；二是根据不同装置、季节，明确不同的检查内容；三是配备电子巡检议，对高危机泵做好及时检测振动、温度变化情况，及时发现异常及时处置。

　　6.落实职业健康安全管理体系的有效运行。企业对发生事故的机泵、阀门等问题要全面、真实反馈至安全管理体系的审核认证机构，认证机构应依照控制、程序文件进行重点审查，对查出的问题限时完成整改，使安全管理体系对应企业的每个环节，做到有效、持续改进。

　　（二）石化企业进一步加强机泵、阀门安全管理

　　大连石化公司、福佳大化、逸盛大化、恒力石化等企业要树立泄漏就是事故的理念，认真做好机泵和阀门的防泄漏管理，防范事故发生。一是梳理机泵和阀门执行的国家标准和国际标准，提出严格的相关标准，纳入到企业机泵、阀门的技术标准之中，并严格执行。二是严把机泵、阀门采购质量关。对现有的生产、供应商进行梳理，对出现过产品问题的供应商、生产企业列出清单，实施严格控制。三是对易燃易爆部位的机泵和阀门，要制定针对性强的应急预案，并定期开展现场泄漏处置演练。四是要根据通过的介质、温度、压力及波动范围，确定选择相适应的型号、材质、温度、压力的机泵、阀门，确保满足工艺的需要。五是加强机泵运行维护保养，保证润滑质量，定期维护，保证正常工况运行，加强运行振动、温度检测。六是保证安装质量，按照规定寿命和使用周期及时检修、更换，严格检验、检测。严防机泵、阀门故障引发泄漏、着火、爆炸事故。

 

 

 

 

大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置

汽提塔塔底泵“4.10”泄漏着火事故调查组

                           2015年8月3日