中国南方航空公司“11.24”空难事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2008年10月05日

1992年11月24日,中国南方航空公司波音737—300型252号飞机执行广州——桂林航班任务,7时52分左右,在桂林地区阳朔县土岭镇白屯桥村撞山失事,机上141人全部遇难,飞机粉碎性裂解,受国务院委托,由民航总局牵头,与全国安全生产委员会、全国总工会、广西壮族自治区和桂林市人民政府组成联合调查组进行调查。根据国际民航公约附件十三的规定,还邀请了美国交通运输安全委员会、美国联邦航空局、波音公司、CFMI发动机制造厂的专家作为观察员。

252号飞机07时17分从广州起飞,航线飞行高度7000米。07时41分进入桂林指挥区。07时42分,飞机报告预达桂林时间07时55分。07时46分,飞机报告高度4500米,距桂林机场25海里。07时50分45秒,飞机请求高度2100米通场加入三边,塔台回答“可以”。07时50分49秒,飞机回答明白,此后便失去联系。根据飞机记录器判断,失事时间大约在07时52分04秒。

根据调查情况,机组的技术状况是胜任该次飞行任务的,身体也处于良好状态。72小时之内没有生病、服药、饮酒,也没有其他问题。

查阅有关技术资料,从11月20日起,该机右发自动油门反应迟缓,虽经检修,但未能彻底排除。

撞击点海拔520米。从撞击痕迹判断,飞机是呈接近90°的右坡度侧着撞山的,机头朝向230°~250°,飞机粉碎,散落物在撞击方向的前面和右侧。当时现场失火,地面杂草被烧,但一些树木烧得不严重。

残骸搜集工作比较困难。由于是撞击后粉碎性裂解,大部分残骸已找不到或流失,只找回一小部分,其中有驾驶舱挡风玻璃和机身结构小碎片,以及一些发动机零件。

数据记录器找到,但保护壳体被撞裂,记录磁带断开,断口处有被烧焦痕迹;话音记录器没有找到。

调查组沿飞机失事前的航迹,走访了11个点的近40名目击者,他们对飞机失事前的状况的描述各有所异,不便引以为证。

当天广州至桂林航路为层积云和高积云,云底高1500米,没有危险天气现象;桂林机场8点钟天气实况为:8/8层积云,云底高1900米,能见度大于10公里,无降雨和其他天气现象。

经调查,失事前飞行指挥相通讯导航设备运转正常。

经公安部门调查,排除暴力劫持、人为破坏及外来物干扰等因素。

从飞行数据记录器解析情况看右发自动油门随动性不好。不能随飞机姿态的改变而自动调节,其中有两次比较明显;第一次是飞机从广州起飞后爬升到预定高度7000米改为平飞后,右发油门仍停留在爬升推力状态的41°,右发Nl(低压气机转速)保持92%不变。为保持平飞,左发油门自动调到慢车位,左发N1也跟着下降到40%;第二次是当飞机已临近桂林机场,下降高度到2200米改为平飞后,这时发动机推力应从慢车状态加上去,但右发油门没有动,仍在慢车8°位,N1为35%,为保持平飞,左发油门自动增大,由8°增加到41°,N1为88%。

以上两次自动油门故障过程中,发动机燃油流量、排气温度、振动值以及N1、N2转速变化都是正常的。因此可以排除动机本体机械故障。

初始进行直到失事阶段的操纵方式及参数变化情况,作出原因分析。

自动油门故障 机组措施不当

1.飞机从下降改为平飞之后,由于右发自动油门故障,不能随动,仍保持在下降时的8°慢车位。为获得平飞推力,左发自动油门由8°增加到41°由于左、右发油门不一致,推力相差很大,,因此,飞机随之向右偏转。

2.在此情况下,自动驾驶仪控制副翼进行修正。左副翼逐渐上偏5°右副翼逐渐下偏至3.5°。按照该机型设计特点,副翼角度只能调到这个位置。但是,这不足以克服由于两台发动机不平衡所造成的向右偏转力距,因此,飞机继续以1°~2°/的滚转率向右增大坡度,并向右偏转。

3.当飞机继续向有滚转,坡度达到46°时,机组突然错误地向右压坡度。左副翼由上偏5°突然变为向下偏到11°。右副冀由下偏3~5°突然变为向上偏到13°。从而加速了飞机向右滚转。滚转率由1°~2°/秒变为12°/秒。到撞山前3秒钟时,飞机向右滚转到168°;在滚转的同时,有一猛烈拉杆动作,加速了飞机俯冲。

造成事故的原因,是飞机在下降过程中,出现右发油门不能随动,导致左、右发动机推力不平衡,飞机向右滚转时,机组没有及时发现和采取措施,后又处置错误,以致撞山失事。

用鲜血换来的

对这次事故调查组总结了教训:

1.从11月20日起,该机右发自动油门反应迟缓,虽经检修,但未能彻底排除,飞行中又重复出现。为认真接受教训,防止同类事故再次发生,除加强飞机检修,彻底排故外,一旦遇到这种故障,机务人员应通知机组不要使用自动油门;飞行中一旦遇到自动油门故障时,驾驶员应关闭自动油门,而改用人工操纵。

2.在右发自动油门故障后的一分多钟,发动机推力、飞机姿态变化都比较多,而机组没有及时采取措施,贻误了时机。广大飞行人员应牢记这次血的教训,自觉养成严格的飞行作风。每次飞行,精力要十分集中,不能做与飞行无关的事情,要随时注意仪表和飞机姿态的变化,不可过分依赖自动驾驶。一旦发生特殊情况,要沉着、冷静、准确地进行处理。搞好机组内部的合理分工,加强协作配合,防止顾此失彼,精力分散。

3.在飞机右坡度已经46°时,本应向左修正,而机组却突然向右操纵驾驶盘。因此,加速了飞机向右滚转。在飞机已呈倒飞状态时,又拉升降舵,致使飞机加速下冲,每个飞行人员,对现代化的新机型、现代化的电子设备,不仅要做到会操纵、会使用,还要弄懂弄通其工作原理及特征性能,技术上做到精益求精,不断提高特殊情况处置能力。

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