中国东方航空齐鲁有限公司“10.26”空难事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2008年10月05日

1993年10月26日,中国东方航空齐鲁有限公司MD—82型B2103号飞机执行航班飞行任务,在福州义序机场降落时发生一等飞行事故。机上共80人,旅客死亡2人、重伤10人(其中机组2人)。

飞机迫降入水塘

B2103号飞机当天执行MU5398航班任务,l1时50分从深圳起飞,预计到达福州时间12时50分。12时32分与福州机场塔台建立联系。由左座操纵飞机加入IGS(仪表引导系统)进近,在IGS/DME(仪表引导和测距仪)1.7海里,高度170米时飞机状态正常,当航向125°转至78°(着陆跑道方向)时进入云中。由于转弯坡度小,退出转变后(高度约120米,距跑道入口约2公里)飞机偏右较多(最多时350米),高度也偏高。这时机组向左修正(最小时航向50°,与跑道夹角28°),并收油门下降高度,左座感到自己已修正困难,就将飞机交给右座教员操纵。当飞机距跑道入口约l公里时,机组觉得落地困难,决定复飞(此时飞机高度约20多米,飞机已接近跑道入口),机长加油门到复飞推力,并收襟翼,收起落架。由于飞机姿态不稳,高度没有上升,而且还在继续下沉。机长无力使飞机恢复正常状态,又决定迫降。油门在复飞推力上仅停4秒钟,又将油门收回(EPRl.05)。飞机进入跑道1983米时机尾擦地,随后机身后部也相继擦地,一直冲到跑道头385米处的一个小水塘,飞机折为三段,机头靠在马路边上,朝向约35°,机尾掉进水塘,飞机报废。

对事故调查证实:

机组人员技术和身体状况合格;

“飞机状态良好,适航”;

燃油、滑油、液压油化验结果正常。

天气实况为静风,能见度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高270米,温度19℃,高度表拨正值1018百帕。13时00分,天气实况为静风,能见度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高360米,温度19℃,高度表拨正值1017百帕,不利于降落。

当日该机缺载6858公斤,不超重。配载平衡符合要求。

因此,根据对事故现场勘察和向机组、旅客及目击者调查,本次事故排除非法干扰和人为破坏因素。

从现场勘察看,当日飞机在福州机场由西向东(78°)落地,进路道1983米机尾首先擦地,偏离跑道中心右侧0.4米,在跑道上滑行了417米(偏离中心线最多为18米),冲出跑道东头,机尾及机身后部在跑道上划痕由窄变宽(从0.06米至2.6米),机尾擦地后飞机逐渐开始破损,在跑道上发现VHF天线残片和电子零件残片;冲出跑道15米处出现主起落架承力件的碎块和飞机蒙皮碎块,同时开始出现旅客行李散落物。

距跑道东端95米有一条高1米,宽1米的砂坝,被飞机冲出两条宽30~50厘米的宽的缺口,缺口处有飞机结构残片及主起落架轮壳和舱门。距跑道东端210米处飞机前缘缝翼撞掉一部分。

飞机主体残骸停留在跑道东端385米处,机头撞在公路的路基上,机尾在水塘中,机身折为三段。飞机左大翼翼尖失落,右大翼翼尖在15米处折断。襟翼在放出位。飞机前起落架已与机体分离,主起落架仍在舱内,并处于收上位。左、右机翼油箱内仍有大量燃油。

违反进近程序 操纵盲目

经过事故原因分析,得出了三条结论:

1.按照福州机场仪表进近程序规定,当IGS/DME高度170米,距离1.7海里机组没有看到跑道时,应该按复飞程序立即拉升,但机组并未执行规定,而是继续盲目进近。

2.当飞机高度下降到95米机组看见跑道后,发现飞机偏右较多,已不具备着陆条件的情况下,机组仍不复飞,而是大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,飞机高度、速度、方向均不正常,机组感到落地困难,才决定复飞。

3.当加油门复飞4秒钟后,由于发动机延迟性,尚未达到复飞时,飞机下沉,姿态不稳,机组情绪紧张,又将油门收回进行迫降,结果进入跑道1983米才接地,最后冲出跑道。

造成这次事故的原因,是机组违反福州机场仪表进近程序。当下降到最低规定高度不能转为目视的情况下,仍然盲目下降和进近,没有按规定果断复飞,再加之机组配合不好,操纵失当造成了此次事故。

吸取教训改进措施

从事故原因中得出教训:

1.没有遵守规章制度。福州机场仪表进近程序(1GS)是依据福州复杂的净空等条件制定的,是复杂的地形和复杂天气情况下的一种特殊进近方式,该机组未按有关最低下降高度规定执行,以致造成严重事故。

2.没有坚持“八该一反对”。在B2103号机前半小时之内有两架飞机因看不见跑道而复飞,B2103机组也知道前面两架飞机复飞的原因,但并未引以为戒,而且贻误了多次复飞时机,而导致事故。

3.机长放手量大,机组配合不好。飞机在进近过程中,机长没有随机监控飞机,对副驾驶操纵动作提示少、上手晚。在航迹偏差大,飞机姿态不稳的情况下,副驾驶将飞机交由机长操纵,机长也无能为力。在飞机复飞后,左座副驾驶未按规定将右手扶在油门杆上,而机长认为副驾驶帮助操纵飞机,在机长收起起落架、收襟翼时,造成飞机短时间失控。

4.当天福州机场12时00分天气实况报少量碎云270米,13时00分报少量碎云360米,均高于机场开放标准。而当时有3架飞机进场,下降到规定高度均不能出云或看不见跑道,对此,福州气象和飞行指挥部门应总结教训,改进服务工作。

针对以上教训,订出四条安全措施:

1.严格执行仪表进近程序

对机场仪表进近程序和现场着陆的最低标准,每个飞行入员都应不折不扣遵照执行。在最低下降高度不能转入目视飞行时,必须复飞。

2.认真贯彻“八该一反对”“八该一反对”是保证飞行安全的实践经验总结,是贯彻落实飞行规则和有关规定,正确处理飞行中遇到的各种情况的通俗概括,对保证飞行安全至关重要。因此,各级领导,各飞行部队要认真组织学习《关于正确掌握“八该一反对”确保飞行安全的暂行规定》,务必认真贯彻执行。

3.带飞教员要尽职尽责。起、降过程中,教员要做到不离杆,脚不离舵,使飞机始终处于教员的监控之下;教员在带飞过程中,要严格掌握放手量,做到早提醒,早纠正,以免贻误时机;当天气复杂,带飞有困难时,应中止带飞,亲自操纵飞机,并对可能遇到的复杂情况应有准备,将机组力量调配至最佳状态。

4.提高指挥和气象服务质量在复杂天气情况下,观测人员要随时注意天气情况的变化,提高测报准确性,通过控管人员及时通报机组,并提醒机组注意。

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