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杜邦公司事故调查实践分享
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2024年07月26日
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如何避免人因失误
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杜邦公司事故调查实践分享 培训讲师： 培训时间： 备注：1 01 / 事故调查的一般流程 目录 CONTENTS 02 / 事故调查中的先进理念 03 / WHY-TREE分析方法 04 / 通过事故调查改进管理体系 05 / 常见问题 备注：2 事故调查的一般流程 01 备注：3 一、事故调查的一般流程 事故调查流程的最佳实践 备注：4 一、事故调查的一般流程 全面调查的流程 组成调查组 收集证据，确定事实 分析信息，识别关键因素 确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果 追踪落实改进建议 初始反应 初始报告 现场处置 备注：5 一、事故调查的一般流程 初始响应 立即报告直线主管 考虑启动应急预案 （涉及死亡、严重人员损伤或重大环境或场外影响） 保护人员（包括自身安全） 立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或尽最大可能减少对人员的伤害 保护现场 隔离，包括采取措施使现场不受天气影响 收集、识别并适当保存实物和数据记录 根据需要，对事故现场和设备进行拍照 记录对关键人员的访问 保护社区 保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害 发现事故 判断 备注：6 一、事故调查的一般流程 初始报告 报告给上一级管理层 初步分类分级 接到现场报告 判断 启动全面事故调查 在属地层面管理和跟踪 判断 属地管理层 备注：7 一、事故调查的一般流程 杜邦事故分类与分级 事故分类 事故分级 是否需要全面调查 1.人员伤害/疾病 损工事故 是 1.人员伤害/疾病 限工事故 是 1.人员伤害/疾病 医疗诊治事故 是 1.人员伤害/疾病 简单诊治事故 否 2.工艺安全事故 A类 是 2.工艺安全事故 B类 是 2.工艺安全事故 C类 否 3.环境事故 A类 是 3.环境事故 B类 是 3.环境事故 C类 否 4.火灾事故 A类 是 4.火灾事故 B类 是 4.火灾事故 C类 否 5.运输事故 A类 是 5.运输事故 B类 是 5.运输事故 C类 否 6.交通事故 同1.人员伤害与疾病 同1.人员伤害与疾病 备注：8 一、事故调查的一般流程 全面调查的流程 组成调查组 收集证据，确定事实 分析信息，识别关键因素 确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果 追踪落实改进建议 初始反应 初始报告 现场处置 确认事实 备注：9 一、事故调查的一般流程 成立调查组 3. 成立调查组 管理层 + 各个相关领域的专家 组长是关键 遵循“自查”的原则 属地主管、经理，如班组长、车间主任、生产经理等 高级别经理人员，如厂长、总经理等 一些重大事故，会邀请上一级的SHE人员等参加，属地领导仍担任组长 至少一个小组成员应当是事故调查专家 备注：10 一、事故调查的一般流程 事故发生区域的操作经理或高级成员（典型地由他作为组长） 工程或维修人员（如机械或电气或仪表） 相关的SHE办公室人员（如安全、健康或环境）、工厂PSM委员会成员和/或工厂消防或人体工效学人员 紧急事件主管和/或事故指挥员 受影响区域的一线主管 操作或维修人员（如一个操作人员、技术人员或机修人员） 对事故有第一手资料的员工 研究或技术人员 来自不涉及事故的区域的另一主管级成员 视情况而定，在事故涉及承包工作时、承包商管理层和员工 经过根本原因分析技术培训的人员 其他专家或顾问（如地区/SBU SHE组、工程工艺安全和消防组、工程环境组、优秀SHE中心、采购、法律、公关、医务、工厂装备高手、或电气安全资源） 典型的调查组构成 备注：11 一、事故调查的一般流程 彻底检查并保护实物，并图示化 访谈事故亲历者、目睹者、知情者 排列出系列事件发生的前中后顺序 辨识那些偏离正常的条件或情况，无论它们看起来多么不显眼 4. 确定事实 讨论一下：哪些事实？ 确定事实 备注：12 一、事故调查的一般流程 与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施 事故发生过程描述 – 按时间顺序 关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述 了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据 仔细确认事故现场的实际状况 (例如：容器被吹到北面20米, “受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着") 确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变 事故发生前的相关事件 确定并归纳事实 备注：13 一、事故调查的一般流程 确定证据的来源 证人（名单） 拍照 带解说的事故现场录像 事故最初位置图 针对易被损坏的证据绘制草图，比如 设备碎片 轮胎印 地面上的液体 等等 备注：14 一、事故调查的一般流程 证据类型 管理系统方面 培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/审核 沟通 文化 实物方面的 天气 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品 易损耗，不稳定的 相对稳定的 人员方面 一般员工 管理人员 承包商 供货商 访客 收存并保护，以确保证据的完整性 证据可能是固体、液体和气体 应当按合理的顺序进行对实物证据进行测试和分析 任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人 备注：15 一、事故调查的一般流程 回应“你理解到的信息” 回应“你的感受” 重新描述和总结，以保证询问效果，和信息的准确性 集中你的注意力. 确保正确地理解你听到的信息。 加强你对自己理解能力的信心 问讯时，对事故相关人员表达真诚的关心 昨天，Kelly在下楼梯的时候摔倒并扭伤了脚踝。你听说Kelly昨天一直急着想把工作做完，因为她想准时下班去幼儿园接她4岁的女儿。有人看到她摔倒时没有扶楼梯扶手。 在问询开始的时候，你将如何表达你对她的关心？ 小组讨论 积极回应 备注：16 一、事故调查的一般流程 良好地倾听 观察肢体语言 同情--设身处地 先询问一般的问题，再问具体的问题 肯定的态度、积极的心态 鼓励（表达你的兴趣和关心） 给足时间 先入为主 指责 审问 以具体问题开始询问 打断讲话 缺乏耐心 访谈询问中的注意事项 “要” “不要” 备注：17 一、事故调查的一般流程 归纳事实 将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息 备注：18 一、事故调查的一般流程 组成调查组 收集证据，确定事实 分析信息，识别关键因素 确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果 追踪落实改进建议 初始反应 初始报告 现场处置 关键因素 确认事实 全面调查的流程 备注：19 一、事故调查的一般流程 全面调查——确定关键因素 实物故障 人员行为 系统缺陷 培训、沟通、程序、责任制或审核等 设备或装备故障等 人为错误、疏忽或违章等 终点通常是22项要素之一； 或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷） 确定关 键因素 备注：20 一、事故调查的一般流程 Operating Systems Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible. Determining Key Factors 备注：21 一、事故调查的一般流程 举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆 误操作 或违章 有没有接受过培训？ 规章有没有不合理？ 。。。 最近有没有重大情绪变化？ 有没有过度劳累？ 。。。 备注：22 一、事故调查的一般流程 组成调查组 收集证据，确定事实 分析信息，识别关键因素 确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果 追踪落实改进建议 初始反应 初始报告 现场处置 强化安全管理体系 关键因素 确认事实 全面调查的流程 备注：23 一、事故调查的一般流程 确定需要加强的系统 工艺安全管理要素 操作纪律 领导以身作则 足够而有能力的资源 员工参与 积极的各级沟通 强有力的团队精神 共同分享价值 最新的文件 实践与程序一致 不走短路捷径 极好的环境卫生 员工在组织内备感自豪 确定需要 加强的系统 属地管理 备注：24 一、事故调查的一般流程 提出纠正和预防措施 对每一个关键因素给出至少一项改进建议 清楚表述建议，不能采用笼统的套话 列出负责实施人员的姓名、职位 完成日期 提出纠正与预防措施 关键点 备注：25 一、事故调查的一般流程 记录调查结果 一般不用现场或属地的专用词汇 建议该事故调查报告的交流范围 有事故调查组成员名单和签名 “为什么树”分析的结果作为附件 记录调查结果 备注：26 一、事故调查的一般流程 交流调查结果 工厂内交流 工厂外交流 交流调查结果 记录沟通的日期、方式和参加人员 记录与其他相似场景（比如具有相似的装置）沟通时的发现 注意事项 备注：27 一、事故调查的一般流程 全面调查的流程 组成调查组 收集证据，确定事实 分析信息，识别关键因素 确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果 追踪落实改进建议 初始反应 初始报告 现场处置 致力于改进 强化安全管理体系 关键因素 确认事实 备注：28 一、事故调查的一般流程 追踪落实效果 追踪落实效果 建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议 针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件 属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得到有效落实 属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图 对纠正措施实施情况和效果进行核查。 该建议所依据的分析存在重大事实偏差 属地并不需要该建议来保护公司员工、承包商员工和社区的健康安全 采用其他措施也可以达到同样的管理效果 该建议不可行；（这种情况下，应该提出其他建议） 属地主管也可以拒绝实施 备注：29 一、事故调查的一般流程 汇总分析?以便改进管理系统 汇总分析 录入事故追踪系统 趋势分析，形成图表或报告 向管理层提供数据作为决策依据 进一步改进管理系统 备注：30 一、事故调查的一般流程 事故调查流程的最佳实践 回顾 备注：31 事故调查中的先进理念 02 备注：32 二、事故调查中的先进理念 讨论以下案例，体会事故调查的管理目的 某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某单位的车间生产记录） 备注：33 二、事故调查中的先进理念 某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某单位的车间生产记录） 这是一次典型的违章。虽然没有导致事故发生，但是，它提醒我们在管理系统中存在漏洞和不足之处。如果抓住这次“未遂事故”，认真分析，将管理系统中的漏洞弥补好，将不足之处找出来并加以改进。我们用最小的代价，（在真正的事故发生前就整改）换得了安全管理上的改进。这是事故管理的真正价值所在。 点评： 备注：34 二、事故调查中的先进理念 寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的、或更大的事故 1. 避免再次发生 - 确定并执行相关整改行动 - 沟通学习到的教训 2. 查找安全管理系统的缺陷 - 发现可能引起其他事故的条件 - 促进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进 3. 展示你对安全的承诺 - 提高员工对安全工作的信心 4. 创造一个公开的氛围 - 鼓励员工参与分析和决策的过程 - 促进对事故的沟通和了解 备注：35 二、事故调查中的先进理念 一件事情发生了，可能造成了不良后果 也可能没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望后果 这样的事情在本文中统称为事故。 杜邦的事故定义 事 故 备注：36 二、事故调查中的先进理念 讨论： 事故与伤害的关系？ 不能从后果来评价事故，对吗？ 事故的分类如何影响事故调查的管理效果？ 备注：37 二、事故调查中的先进理念 发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点 对于事故的定义和解释说明详细具体 开展培训? 促进理解 瞒报：另一种事故——“违反核心价值” 员工报告 管理层 巡视 巡检 审核 观察 发现事故 备注：38 二、事故调查中的先进理念 讨论 如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？ 备注：39 二、事故调查中的先进理念 员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当作事故来管理”。 员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。 一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。 政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。 沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并报告的事故习以为常。这是“小事故”报告中存在着漏报的原因。 漏报“小事故”的常见原因 备注：40 二、事故调查中的先进理念 这样归因于安全文化：对于事故的态度。 事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报喜不愿报忧。 所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。 造成了发现事故但故意不报告的管理现状。 瞒报“小事故”的常见原因 备注：41 二、事故调查中的先进理念 点评 每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。 一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。 二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发现他处在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。 我们已经知道，金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的“小事故”的有效管理来找出管理中的缺陷，并由此预防“大事故”的发生。因为小事故和大事故有着相似的促成因素。从这个角度去思考，就会理解，不能够有效地发现和报告“小事故”不是一个小事情，是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。 备注：42 二、事故调查中的先进理念 谁应该负责调查事故? 我们认为，直线管理者应负责所有事故的调查。 管理层的职责 确保所有的事故都得到报告。 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 建立体系和程序。 沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。 备注：43 二、事故调查中的先进理念 直线管理者应该通过领导和承诺建立起有效的落实事故管理程序的基础。这样的工作包括： 1）创造相互信任、相互尊重的氛围，让事故报告和调查工作能够开诚布公地进行； 2）保障事故管理所需要的资源； 3）建立体系和程序； 4）开展审核和监督，确保事故管理流程有效运转； 5）亲身参与一些事故调查； 6）对调查的结果进行交流； 7）检查调查团队给出的建议是否得到有效落实。 涉及到事故管理整个流程的岗位或部门包括：员工个人、基层单位SHE专员、基层单位直线经理、人力资源部门、区域或事业部、SHE卓越中心等。 在事故管理中，杜邦坚持直线负责的原则 各个事业部、区域和职能部门的直线管理者负责落实和执行公司的管理标准 备注：44 二、事故调查中的先进理念 讨论 落实事故调查中直线负责制的关键要点是什么？ 备注：45 二、事故调查中的先进理念 职能 职责 所有员工 立即向SHE专员或直线经理报告可能与工作有关的症状、伤害或疾病。 主动对上述状况寻求医学评估和医疗救治。 自行检查个人身体状况是否能够从事相关工作，并确保安全。 向SHE部门咨询，并向直线经理报告可能导致工作限制的个人状况。 协助对相关事故进行调查，并协助执行整改措施。 基层单位直线经理 在生产作业活动中，执行公司标准，坚持执行业务规范中的最高标准。 通过前瞻性预防方案，确保工作场所是安全的。 创造一个公开和信任的氛围，并提供相应的程序，以促使员工积极报告可能与工作有关的伤害、疾病、疼痛和不适。 进行事故评分、事故分类和事故报告，包括向杜邦、政府和其他第三方报告完整和准确的受伤和患病事故统计数字。 在ITS中报告事故。 帮助确保受影响的人员获得医学评估和有效的初始及后续治疗。 对事故进行管理监督，并对工作进行合理的调换，以帮助确保工作活动均在每个员工的能力范围之类。 为本标准的实施提供各种资源，包括合格的受伤和患病事故调查、分类和记录人员；综合健康服务资源；健康方案；和有效的人员变动管理程序。 辨识明显或可能与工作有关的受伤和患病事故，向基层单位综合健康服务专员和基层单位安全、健康与环境专员通报相关信息，并帮助确保实现医疗保密。 基层单位SHE 与综SHE部门和直线经理沟通，根据可能与工作有关的受伤或患病事故，对某位员工进行工作调换。 将受伤和患病事故录入事故追踪系统中，并帮助确保基层单位受伤和患病事故记录与事故追踪系统中的记录和监管记录内容一致。 领导进行针对记录的第一者合规性稽核，并主持进行针对工伤和职业病事故管理的第二方绩效、制度和合规性稽核。 维护和发布基层单位受伤和患病事故的度量指标。 维护与SHE有关的受伤和患病事故的程序、文件和记录。 参与事故调查，并确定工作相关性、类别和整改措施。 通过审核、检查、调查或医学监测等方法辨识事故，并将其通报给SHE部门和直线经理。 直接或通过直线机构报告给上一级SHE部门、SHE卓越中心、公司管理层和监管当局。 为基层单位人员提供事故管理方面的培训。 下表列举了这些岗位或部门的一些职责 备注：46 二、事故调查中的先进理念 职能 职责 基层单位HR 协助直线经理创造公开和信任的氛围，促使员工积极报告受伤和患病事故。 协助直线经理提供人力资源、专业知识，包括有效的人员变动管理程序。 就工作限制和纪律的实施，与SHE部门和直线经理保持有效地沟通。 记录相关的基层单位人力资源程序。 确保所采取的行动符合现行有效的劳动法。 为事故调查提供适当的人力资源信息。 向监管当局报告伤残事故并处理相关的索赔。 区域或事业部 协助对平台或区域人员进行事故管理方面的培训。 开展第二方绩效、制度和合规性稽核。 维护、报告并发布平台或区域的度量指标 向基层单位健康、安全与环境专员提供相应的咨询服务 向所管辖的各个机构提供适当的资源 区域SHE 开展SHE人员的培训。 帮助基层单位获得所需的医疗信息，以便妥善进行分类。 向事业部、区域、职能部门和基层单位层面上的SHE人员提供咨询服务。 提供第二方绩效、制度和合规性稽核方面的培训和程序。 全球SHE卓越中心 为内部和外部报告目的而对重大SHE事故进行分类。 在公司内部发布SHE信息。 发布全球工艺安全事故半年期分析报告。 在全球SHE主页上保持持续的、公司范围的总结报告，报告本年度重大SHE事故和B类工艺安全、防火、环境和运输事故。 制定和维护公司层面的管理标准。 维护事故追踪系统（不包括数据输入），并向管理层报告SHE绩效。 提供第二方绩效、制度和合规性审核方面的培训和程序。 提供管理和分类方面的咨询服务。 为公司SHE专业人员进行事故管理方面的培训。 事故分委员会 向直线经理提供事故管理的帮助和指导。 帮助调查团队查找系统原因和提供改进建议。 交流和分享事故经验。 事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制 备注：47 二、事故调查中的先进理念 讨论 请列举出你知道的事故致因模型？并简述该模型带给你的管理启示。 备注：48 二、事故调查中的先进理念 关键因素 指那些导致、或可能导致了事故发生的因素。 有时尽管没有发现明显的因果关系，但根据逻辑和常识，判断为可能导致了事故发生的因素。 备注：49 二、事故调查中的先进理念 关键因素（之一）——物理因素 指与事故相关的设备失效或设施失效 物理因素 消防水泵轴承损坏，发生火灾的时候消防水泵无法使用 备注：50 二、事故调查中的先进理念 指可能与事故直接相关的人员的失误、疏忽或不能明确判定为错误的决策 人员行为因素 富有经验且受过培训的操作员没有正确遵守操作程序 从事危险作业时，个人防护用品使用不当 进行高危作业任务之前，没有对任务的危害进行评估 关键因素（之二）——人员行为因素 备注：51 二、事故调查中的先进理念 关键因素（之三）——系统因素 指导致事故发生的管理系统缺陷（如培训、交流、程序、责任或审核等 系统因素 水泵轴承没有列入现场预防性或预先保养计划 现有操作员培训计划中没有包括非常规工作的操作程序 评价个人岗位适宜性的过程不当 管理层给予了过大的压力 备注：52 二、事故调查中的先进理念 关键因素不等于导致事故发生的准确的因果关系 1）在任何事故发生后的调查中，要准确识别真正的因果关系，这件事本身就存在困难。 2）在民事法庭上，对确切因果关系的评价和责任追究是人们关心的重点，从而容易将事故调查的重点从查明原因转移到追究责任上来。 在杜邦的实践中，并不主张将关键因素标注为原因或根本原因 备注：53 二、事故调查中的先进理念 A只是导致B发生的众多因素中的一个因素 A只是当前人们能够认识的、并理解的一个因素 A发生，并一定必然导致B发生 B发生了，并不代表A也一定发生了 A和B之间既不是充分条件、也不是必要条件。只是一种概率关系 因为A。。。 所以B。。。 备注：54 二、事故调查中的先进理念 杜邦将事故调查和责任追究截然分开 事故管理的公司标准中，没有责任追究的内容 责任追究独立于事故调查程序 纪律处分（责任追究）和事故调查是完全不同的两个管理程序，其归属部门也不一样 杜邦非常慎重地对待事故中的责任追究，比如涉及到主观故意违反公司保命条款的情形, 公司会谨慎地评估 备注：55 二、事故调查中的先进理念 讨论 区分人为差错与违章对于事故管理的意义何在？ 备注：56 二、事故调查中的先进理念 区分人为差错和违章 按照现代事故致因理论，发生事故需要多种促成因素碰撞在一起，每一项因素都是必不可少的，任何一个单一因素都不足以破坏系统的防护机制。直接产生不利影响的差错与违章可被视为不安全行为，这些通常与一线人员相关。 差错与违章截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险情况，并进而导致事故，其不同在于意图。违章是一种主观故意行为，而差错则是无意识的。 差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚，后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之，即便是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就不会被惩罚甚至可能都不会被发现。 备注：57 二、事故调查中的先进理念 区分人为差错和违章 按照现代事故致因理论，发生事故需要多种促成因素碰撞在一起，每一项因素都是必不可少的，任何一个单一因素都不足以破坏系统的防护机制。直接产生不利影响的差错与违章可被视为不安全行为，这些通常与一线人员相关。 差错与违章截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险情况，并进而导致事故，其不同在于意图。违章是一种主观故意行为，而差错则是无意识的。 差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚，后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之，即便是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就不会被惩罚甚至可能都不会被发现。 备注：58 二、事故调查中的先进理念 “SHEL”模型能够帮助我们理解人在作业环境中和环境互动的关系 人件—硬件 (L-H)，比如人与机器的相互作用。它决定着人如何与实际工作环境相互作用，例如设计适合人体坐姿特点的座位、适合于用户感官和信息处理特点的显示器、适合操作者位置的控制装置（比如，4?22事故中的机器操作手柄的位置）。 人件—软件 (L-S)，比如人与规章、手册、检查单、出版物、标准操作程序和计算机软件之间的关系。比如规章的准确性、格式、表达方式、词汇、清晰度和符号表示法等是否方便员工使用。（比如在某公司推行的重新编写操作程序，比如目视化等）。 人件—人件 (L-L)，指作业过程中人与人的关系。员工和属地主管、员工和员工之间的合作、协作，矛盾冲突如何解决等，员工之间的信任关系，管理层对员工的信任等。一个良好的安全文化有助于形成人与人之间的信任和合作。（事故调查中对待相关员工的态度，处理方式等） 充分理解人为差错发生的运行环境 (作业场所内影响人的行为的因素和条件)对于确看待认为差错是有益处的，其中包括： 备注：59 二、事故调查中的先进理念 人件—环境 (L-E)， 比如人与作业场所内的温度、光线、噪声、振动和空气质量等环境因素的关系。糟糕的工作环境或者时间压力可能促使员工走捷径。（单位记录的一起事故中，员工报告因为要急于结束工作然后去完成安全考试…） 以上任何一个方面都可以在管理实践中找到正面的或负面的例证。因此不能简单对待人的过失。一个误操作的背后可能有人与机器、人与规章、人与人、人与环境之间的矛盾与冲突，采取积极的办法解决背后的冲突和缺陷，才能够从根本上改进管理体系。这样的管理模式体现出人本管理的核心价值。 充分理解人为差错发生的运行环境 (作业场所内影响人的行为的因素和条件)对于确看待认为差错是有益处的，其中包括： “SHEL”模型能够帮助我们理解人在作业环境中和环境互动的关系 备注：60 二、事故调查中的先进理念 讨论 什么样的安全文化特点能够最大化事故管理的效果？ 备注：61 二、事故调查中的先进理念 以人为本，在管理中充分体现对人的尊重，能够培养出积极的安全文化——杜邦安全文化模型中的第三阶段和第四阶段的文化。这样的文化能够促使员工乐于报告事故，并愿意与管理层交流讨论改进机会，而不必担心受到惩罚，这就是通常所说的报告文化。每当意识到危险或安全问题时，员工都能够如实上报，而不必担心会受到制裁或遭遇麻烦。不被惩罚能够鼓励这样的报告文化。另一个有效的鼓励措施是，认真对待每一份来自于员工的报告，认真分析其中的关键因素，不管是否需要采取行动都要适时地给报告者反馈信息。在保护报告人前提下，对于有益的报告予以公开的表扬和奖励。 以人为本管理思想的一个体现就是正确对待事故背后的人因。承认所有人都会犯错误，区别疏忽、过失和故意违章的差异，并采取不同的对待方式，由此建立非惩罚性的安全文化，是一种科学的安全管理思想，是科学发展观的一部分。 企业文化承认人人都有可能出现差错，可以通过其他的管理手段减少差错，并设计能够包容差错的系统方法来减少和消除差错带来的事故倾向。但是企业确实不能容忍故意违章。操作者清楚哪些行为是可接受的，哪些行为是不可接受的，并且与企业达成一致，操作者完全有权、有勇气、有意识拒绝进行任何不安全的生产与作业活动。下表列举了积极的安全文化的一些特征。 点评：人本管理与安全文化 备注：62 WHY-TREE分析方法 03 备注：63 三、WHY-TREE分析方法 传统的解决问题的流程 你可以怪罪他人么？ 是的 是的 还有其他人知道么？ 你干扰它了么？ 那就不要干扰它了 你保持沉默！ 你犯错了 你将受到责罚么？ 隐藏它 没有问题！！！ 设备是否运行良好？ 不！ 是的 是的 不 不 是的 不 不 隐藏它 备注：64 三、WHY-TREE分析方法 相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进你的目标并使你更靠近问题的解决方法。 问题 关键因素 解决的方法 RCFA 传统的问题解决法 RCFA是一种系统的方法，用于鉴别并消除会妨害商业组织达到既定目标的失败性因素。（这些目标可以是，100%正常运行，零伤害，达到成本控制的目标，等） RCFA能在实物、人员和系统的层次鉴别出造成失败的原因（关键因素），并分析出可以消除这些原因的适当的纠正和预防措施，以达到改进绩效和持续发展的目的。 传统的问题解决法与根源分析法(RCFA) 备注：65 三、WHY-TREE分析方法 根源分析法（RCFA） 的原理 失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到了直接的关键性因素。 如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。 如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，那么就极有可能发现最根本的关键性因素。 备注：66 三、WHY-TREE分析方法 实物 影响一个人 人员 影响整个组织——改变企业的状态 操作系统 关键性因素 影响一个事故 关键性因素 关键性因素 关键性因素的杠杆效用 备注：67 三、WHY-TREE分析方法 备注：68 三、WHY-TREE分析方法 事件的因果序列 备注：69 三、WHY-TREE分析方法 Why-tree 备注：70 三、WHY-TREE分析方法 树和分支法 备注：71 三、WHY-TREE分析方法 决定顶上事件. 例如: 某某加热炉油管刺漏着火. 列出所見到的相关事证 (观察陆诀). 问 ” 为什么 ? “ 找出上一事件之可能因素. 用头脑风暴广泛思考各种可能, 因素有可能不只一项. 若可能因素不只一项, 可用逻辑符号表示其相互关系. 以事实证明该项可能因素为不相关后终止. 重复三/四/五/六 步骤. 直到找出直接/人為/管理因素 相关管理因素可以不只一项. 九. 若有须要, 可以依据危害等级安排执行顺序. 备注：72 三、WHY-TREE分析方法 摔断腿 地上有油 踩在油渍上 不会锁 螺栓不对 没检查 新员工 没培训 没有规定 有规定未执行 振动 超压 腐蚀 没锁紧 垫片问题 工具不当 没有规定 有规定未执行 法兰漏油 有人泼洒或溢出 备注：73 三、WHY-TREE分析方法 踩在油渍上 没看到 没有警示 故意的 没警示 边走边聊天 没有规定 有规定没执行 备注：74 三、WHY-TREE分析方法 通过一个案例，来展示一个典型的WHY Tree的建立步骤 备注：75 三、WHY-TREE分析方法 第一步：详细说明要调查的重要事项 重要事项 310号纺纱机停机 备注：76 三、WHY-TREE分析方法 第二步：罗列出所有的观察项（看到的或听到的事实） 观察项 这一项并没有不正常或意外之处 仅是作为可能有用的参考 四个驱动器效率降低 机器无法重新启动 所有的划线平台线卷停转 当时，正在安装新的动力控制器 310号纺纱机停机 备注：77 三、WHY-TREE分析方法 第三步：选择一个观察项作为首先分析的对象 从这项开始。（基于观察项对事故的影响性或者其发生的频率） 四个驱动器效率降低 机器无法重新启动 所有的划线平台线卷停转 当时，正在安装新的动力控制器 310号纺纱机停机 备注：78 三、WHY-TREE分析方法 第四步：假设观察项的成因 四个驱动器效率降低 机器无法重新启动 所有的划线平台线卷停转 当时，正在安装新的动力控制器 310号纺纱机停机 或者 重新设置， 以超负荷运转 保险丝烧断 重新设置， 以超负荷运转 保险丝烧断 假设的原因 MECE 备注：79 三、WHY-TREE分析方法 第五步：寻找证据，证明或证否 四个驱动器效率降低 机器无法重新启动 所有的划线平台线卷停转 当时，正在安装新的动力控制器 310号纺纱机停机 或者 重新设置， 以超负荷运转 保险丝烧断 重新设置， 以超负荷运转 保险丝烧断 假设的原因 没有超负荷运转 备注：80 三、WHY-TREE分析方法 查证是非常重要的 应该通过以下方法来查证每一个假设： 测试 – 油品分析，发动机动力测试 测量 – 震动测试，超声波测试，红外测试 观察 – 高速拍照，摄像机记录 试验 – 统计学分析 福尔摩斯： “当你排除了一切的不可能，剩下的无论如何的不可思议，都必定是真的。” 备注：81 三、WHY-TREE分析方法 使用表格来记录追踪对各个假设的查证 可能的原因 查证方法 查证人 查证时间 结果 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 将表格存档，作为将来WHY Tree的参考 备注：82 三、WHY-TREE分析方法 重复上面的第四步和第五步… 保险丝太小 电路电流过大 1* 2* 重新设置， 以超负荷运转 保险丝烧断 机器无法重启 *1) 动力控制器被从线上移走，在车间维修时发现了开花的保险丝。. *2) 车间里的电路电流处于合理大小。开花的保险丝是35amp的，而设计要求是50amp的。 备注：83 三、WHY-TREE分析方法 35和50amp的保险丝外观和尺寸一致 商店里，35和50amp的保险丝放在一个货柜里 电工没有阅读标签 并且 电工以为35amp的保险丝是符合要求的 保险丝太小 备注：84 三、WHY-TREE分析方法 …直到找到系统方面的关键因素 系统方面的关键因素 由于没有足够证据，无法求证 人员方面的关键因素 系统方面的关键因素 实物方面的关键因素 相对应用要求，保险丝太小 商店里，35和50amp的保险丝放在同一货柜里 并且 并且 35和50amp的保险丝外观和尺寸一致 事关如何制造保险丝 电工没有阅读标签 电工以为35amp的保险丝符合要求 没有有经验的人员监督或者检查电工的工作 电工是一个没有得到充分培训的新员工 备注：85 系统方面的关键因素 没有足够证据，无法求证 人员方面关键因素 系统方面的关键因素 实物方面的关键因素 相对应用要求，保险丝太小 商店里，35和50amp的保险丝放在同一货柜里 并且 并且 35和50amp的保险丝外观和尺寸一致 事关如何制造保险丝 电工没有阅读标签 电工以为35 amp保险丝符合要求 没有有经验的人员监督或者检查电工的工作 电工是没有得到充分培训的新员工 电路电流过大 保险丝烧断 四个驱动器效率降低 机器无法重新启动 划线平台所有线卷停转 当时正在安装新的动力控制器 310号纺纱机停机 没有其他可能的原因 重新设置以超负荷 三、WHY-TREE分析方法 备注：86 确定一个观察项的成因后，重复流程来处理其他观察项，一直到可以解释所有的观察项，以确保没有遗漏任何关键因素。 在这个保险丝的案例中，发现一个观察项的关键因素能解释其他三个观察项。 失效的保险丝是在正在被开启的动力控制器中。 当保险丝烧断时，也烧坏了其他几根保险丝，中断了四个驱动器的电力。 驱动器失去电力，其所控制的发动机停机，导致依赖发动机转动的花盘卷停转。 确定所有观察项的成因 三、WHY-TREE分析方法 备注：87 三、WHY-TREE分析方法 建立好的“为什么”树（ WHY Tree）的要点 好过 泵轮磨损 泵轮故障 应该用 轴承脱落，并且密封泄漏 轴承脱落 且 密封泄漏 应该用 如果轴承脱落，那么密封就泄漏 轴承脱落 密封泄漏 备注：88 三、WHY-TREE分析方法 影响（续） 使用语法 不用 使用 伤害 → 手臂无法工作 泄漏 → 死掉7,000条鱼 停车 → 产品损失50,000元 延迟交货 → 合同赔偿100,000元 考量层面 影响 安全：危害? 伤害? 环境：环境污染? 违规? 生产：产量?金额? 生产停顿? 维修：材料? 人工? 工时? 金额? 频率：发生次数? 周期? 备注：89 三、WHY-TREE分析方法 在建立WHY Tree时，避免这些常见错误 人们倾向于： 盲目推断：“这事和那事有很多类似点， 应该也用同样的方法处理。” 全凭感觉： “我无法证明这一点， 但我知道就是那么回事。” 随意假设：“这事我以前就遇到过， 一定是同样的原因造成的。” 不要使用别人的主观意见作为客观事实！ 源自惯例的想法总是会带来误导！ 备注：90 三、WHY-TREE分析方法 或许天气和泵故障之间存在联系，但是肯定不同于原因和结果的联结。 正确 轴承脱落 油从泵中滴漏出来 不正确 轴承脱落 空气潮湿 原因和结果是正确的么？这个原因真得可以导致结果产生么？ 建立好的“为什么”树（ WHY Trees）的要点 备注：91 三、WHY-TREE分析方法 建立好的“为什么”树（ WHY Trees）的要点 “箭头”是不是太“长”了？ 培训不够 泵故障 原因或结果是切实的吗？ 切实的东西都是可测量或者真实观察到的。 切实的原因 切实的结果 不切实的原因 切实的结果 不给植物浇水 植物死亡 我的领导见到我不开心 我的绩效评估不好 备注：92 三、WHY-TREE分析方法 建立好的“为什么”树（ WHY Trees）的要点 原因充分吗？这个原因本质上总是会带来这个结果吗？ 可燃物 火 “如果有可燃物，有火源， 有氧气，那么就会起火。“ 这个椭圆形的标示 表示需要所有的原因 才能产生这个结果 可燃物 火 火源 氧气 备注：93 三、WHY-TREE分析方法 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 关键因素 实物方面因素 人员方面因素 系统方面因素 事故 经验表明： 至少需要深入5个层析（也就是5个为什么），才能得到操作系统方面的关键因素 需要问多少次为什么？ 备注：94 三、WHY-TREE分析方法 什么时候停止问为什么？ 当找到在操作系统方面的根源性关键因素时或者 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时 影 响 工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。 控制 在可控制或者可影响范围以外的部分 总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。 例如，之前WHY Tree案例中，35amp和50amp的保险丝被造得外观基本一样。 备注：95 三、WHY-TREE分析方法 要花多少时间完成一份WHY Tree? 取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。 可以考虑将“WHY Tree”的各部分割成不同的子项分别分析，以利于发挥不同成员长处，提高效率。 建议一个子项耗时2小时左右。 报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。 不要盲目的追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。 备注：96 三、WHY-TREE分析方法 影响WHY Tree法效果的因素 没有充分的求证所有的假设 没有正确的识别根源 没有集中分析管理系统 对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴） 在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查 简单的归结于“没有遵守程序”或者“操作失误” WHY Tree分析的领导者独断专行 WHY TREE的领导者与分析结果有私人纠葛 分析小组没有选择正确的人员 备注：97 三、WHY-TREE分析方法 WHY Tree 练习 练习– 灯不亮 基于所给出的信息使用WHY Tree分析法，建立一个Why Tree任务是找到造成灯故障的关键因素： 如何描述这个故障？ 简述相关的发现项 选择一个发现项，分析出有关假设。 建立一个方案，来求证所分析出的假设。 继续相关步骤，直到找到人员，事物和系统三方面的关键因素。 备注：98 三、WHY-TREE分析方法 现在假设你是家具厂的一名技术员，今天一个客人打电话来说他新买的灯不亮了。这位客人，Pat，问你是否可以去上门修一下。 你带上了你的电表出发去他家。 你到的时候，Pat告诉了你一些情况： 新灯是买来替代一盏旧灯的。旧灯之前使用正常，直到Pat闻到一些“怪味”。 当这盏新灯摆在商店里的时候，Pat就十分喜欢它了。 商店第二天就把新灯送货上门了。 房子的布线是一个朋友帮Pat做的。 你检查了一些周围，发现： 灯是电源插在一个接线板上的。 接线板是插在一个墙面插座上的。 卧室门里有很多个开关。. 墙面插座是三相，220V的. 房间里，插在另一个插座上的收音机正常工作。 灯不亮 备注：99 三、WHY-TREE分析方法 灯不亮 卧室里的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 备注：100 三、WHY-TREE分析方法 卧室里有多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 电线冒出气味 灯冒出气味 其他地方冒出气味 备注：101 卧室里的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 电线冒出气味 灯冒出气味 气味从门附近的烧焦处冒出 三、WHY-TREE分析方法 备注：102 卧室的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 三、WHY-TREE分析方法 备注：103 卧室的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 三、WHY-TREE分析方法 备注：104 卧室的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 灯球 线路 开关 三、WHY-TREE分析方法 备注：105 卧室的多个墙 面开关 在冒出怪味以 后，旧灯坏了 灯是通过接线 板连上电源的 货送到以后， 灯就不曾亮过 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 灯球 线路 开关 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 灯有问题 线路故障 没电源 灯球 线路 开关 灯球 线路 开关 故障 缺失 卧室的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 三、WHY-TREE分析方法 备注：106 卧室的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 灯球 线路 开关 故障 缺失 三、WHY-TREE分析方法 备注：107 灯球 故障 未装灯球就发货 缺失 货主没有检查 商店的制度 系统方面原因 人员方面原因 实物方面原因 并且 三、WHY-TREE分析方法 备注：108 未装灯球就发货 没有检查 商店制度 系统方面原因 人员方面原因 实物方面原因 并且 卧室的多个墙面开关 在冒出怪味以后，旧灯坏了 灯是通过接线板连上电源的 货送到以后，灯就不曾亮过 灯不亮 灯有问题 线路故障 没电源 灯球 线路 开关 故障 缺失 三、WHY-TREE分析方法 备注：109 通过事故改进管理体系 04 备注：110 四、通过事故改进管理体系 找对解决方案？ 某运输公司事故频传，开除了犯错的员工，但事故仍一再发生 “开除犯错员工”是最好的解决方法吗? 事故发生的真正原因找到了吗? 用什么方法，才可以让事故不再发生？ 找到了问题的真因，未必能找出最佳的解决方案 找出“解决方案”必须要有方法 备注：111 四、通过事故改进管理体系 惩罚带来的问题 必须既严厉又有高度的可行性 经常带给员工错误的教训—编谎言 破坏人际关系和员工参与度 与我们改变质量工作的管理哲学相悖 很难持续下去—是“药”，易上瘾 当处罚的政策被很好地理解并持续应用时，员工将会懂得：处罚是安全规则中一种必要的强制措施。 例如：酗酒上班、没有上锁挂牌修设备。 备注：112 四、通过事故改进管理体系 决定“解决方案”的三个准则 可避免事故再发生-工程、管理、培训 在你能控制的范围内 你能控制的可能是你，或你的部门，或你的公司，或你的供应商，或你的客户 大自然并不在你的控制内 事故单位主管才是真正解决问题的负责人 符合公司的目标 备注：113 四、通过事故改进管理体系 找出“最佳解决方案”的三步骤 第一步：检讨发生问题的每一个原因 自因果图的右边开始检讨 自问改进方案可以改变、控制或防止事故发生 第二步：对每个原因提供可能的解决方案 一次只针对一个原因讨论，不要担心解决整体的问题 具有创造性，不要判断它在此阶段是”对”或”错” 对原因提出具体的解决方案 第三步：用解决方案的三个准则评价可能的解决方案 备注：114 四、通过事故改进管理体系 讨论时避免使用下列字眼 在这里行不通的 我们太忙了，没时间做 没人要做的 我们之前就做过了 这不是我们的政策 这不在预算内 好想法，但不实际 大老板不会同意的 没人会这样做的 错! 好主意，我会再考虑 …… “解决方案“的终结者 备注：115 四、通过事故改进管理体系 问题：厕所倒塌，人员重伤 重伤 原因 厕所倒塌击中 CB 厕所被车撞倒 CB CB 转弯时方向盘失控 CB 路面有油未发现，车速快（28 km/h) CB 转弯处上方管道漏油 CB 无维修计划 怎么找出“最佳的解决方案” 备注：116 四、通过事故改进管理体系 重伤 主要问题 厕所倒塌击中 CB 厕所被车撞倒 CB CB 转弯时方向盘失控 CB 路面有油未发现，厂内超速（28 km/h) CB 转弯处上方管道漏油 CB 无维修计划 厕所从路边移走 转弯前10米安装减速带 维修检查所有管线 安排维修计划 解决方案 原因 怎么找出“最佳的解决方案”（续） 备注：117 四、通过事故改进管理体系 练习 请用连续的四笔画串联图上的九个圆点 备注：118 四、通过事故改进管理体系 启示： 不要局限思考范围，不要限制你的想像力 抛弃过去的思考习惯，发挥你的创造力 简单吧! 备注：119 四、通过事故改进管理体系 用三个准则找最佳方案 解决方案必须是可执行的 避免用“再….”方式改善，例如：“再训练、再宣导、再加强…“ 发挥创造力 改善思考模式 鼓励发言 多用心思考 找出“解决方案”的技巧 备注：120 四、通过事故改进管理体系 列案跟踪 事故单位主管才是真正解决问题的负责人，安全人员人员负责追踪改善进度 原因 改进方案 負責人 日期 备注：121 四、通过事故改进管理体系 管理体系 操作程序/安全作业方法 人员变更管理 技术变更管理 设备变更管理 培训/表现 承包商的安全/表现 工艺技术 工艺过程危害分析 事故调查/沟通 应急计划/反应 质量保证 机械完整性 审核 开车前的安全评估(PSSR) 备注：122 四、通过事故改进管理体系 整改和预防措施 消除危害 控制危害 增加安全规则，程序， 培训以保护人员，避免伤害 备注：123 四、通过事故改进管理体系 有效的整改行动 考虑危害的影响程度 可能性 严重性 成本 对组织的影响 备注：124 酝酿建议方案 改正和预防性措施应该针对关键因素并包括： 措施的描述 执行措施的负责人 要求完成的日期 四、通过事故改进管理体系 备注：125 作出建议 判断是否有必要提出相应建议 不必针对所有发现的问题作出建议 避免太多的建议 避免过于繁琐的建议 四、通过事故改进管理体系 备注：126 四、通过事故改进管理体系 必要性的判断（1） 为了预防事故或降低再发生的严重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施 同时通过必要性的判断决定是否需要后续的整改行动 为了预防事故的再发生，如果需要后续行动，则必须确定实施整改行动的组织 备注：127 四、通过事故改进管理体系 必要性的判断 “XYZ公司要求在那些可能影响人员安全和健康的作业任务变更之前，必须进行充分的危害性分析” 简单地判断是否需要做什么，而不是告诉管理层如何去做。 整改行动计划进一步说明必要性的判断——这是直线管理组织的职责 备注：128 四、通过事故改进管理体系 推荐解决方法 列出能解决关键因素并强化系统的推荐方法。 参考“为什么”树（WHY Tree）分析法的练习 备注：129 常见问题 05 备注：130 五、常见问题 确保有效事故调查的步骤 建立事故初始报告程序 明确事故报告的要求 强化事故报告的透明度和合作机制 建立事故调查程序 挑选合适的调查小组成员 确保事故报告的完整性 避免在报告中提到员工的名字 建立跟踪建议执行情况的管理程序 沟通传达调查报告内容 分析安全业绩的变化趋势 备注：131 五、常见问题 二元思维方式 不完整或错误的信息 偏重于主观“相信” 未能探寻其它的选择 有关因素与事故原因 行话的使用 缺少对逻辑性的推敲 易犯错误 备注：132 五、常见问题 以“行为”与“状况”找寻原因 任何事件结果都有行为与状况二个原因 每次问为什么？就要找出状况与行为 我们较倾向于关注行为而忽略状况 把焦点归咎于人的行为 不要掉入这个陷井，它难以防止再发生 解决问题最佳之道往往是改善状况 状况通常比行为易于控制 状况与行为可交互变换 备注：133 五、常见问题 备注：134 五、常见问题 备注：135 五、常见问题 严重潜在事故 手夹在输送带皮带滚轮之间 区域： 输送区域 地点： 盒盖站 事故日期： 12/03/2004 时间： 3：15p.m. 事故：在输送区的B操作员，他的手被夹在输送带皮带滚轮之间。 伤害：操作员手部的软骨组织受伤。 潜在伤害可能造成骨折或是失去整只手的活动能力。 设备损坏：无 调查的事实：B操作员正在缝盒盖。在稍早的时候，操作员协助A操作员在输送带输入的盒盖站放置盒盖。在放置盒盖时，B操作员的护目镜掉落到输送带滚轮之间。A操作员伸手要取出护目镜，阻断了光电眼，造成输送带当机。 B操作员不熟悉光电眼系统，认为如果有物品夹在输送带滚轮之间，就要关闭输送带。当天稍晚，操作员把他的手放在输送带上测试他的假设。他的手被卷入，轮班技工以手动关闭输送带系统。拆卸输送带的二个区段，以移开操作员的手。 基本原因：操作员把手放在移动的输送带上。操作员并未完全熟悉系统，误以为物品夹在滚轮之间时，输送带会停止。提出程序、训练与稽核的效率。 立即的改正行动：施行急救，并执行医疗诊断程序以确定受伤的程度。联络现场的所有员工以说明事故情况。在说明中强调碰触使用中的机械是很危险的，预防事故的发生是每个人的责任。 建议： 进行五分钟的现场安全说明，以提升员工在工作场所的安全意识。（责任-A.C.W.）（完成于17/03/1004）。 在类似事故会发生的区域放置警告标示。（责任-R.N.G.）(完成于14/03/2004)。 调查委员会： （委员会委员的名单） 备注：136 感谢观看 ThankS 备注：137
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