| 工程名称 |
| 自查日期 |
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| 自查单位 |
| 自查人员 |
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| 序号 | 自查项目 | 自查内容及要求 | 自查结果 |
| 1 | 基槽、坑沟 | 深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，并用密目网封闭 |
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| 2 | 结构周边、后 浇带、伸缩缝 | 结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封闭；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封严 |
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| 3 | 屋面周边 | 平屋顶周边防护高度不低于1.2m，坡屋顶周边防护高度不低于1.5m，并加挂密目网封闭 |
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| 4 | 平台周边 | 落地或悬挑平台周边必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，挂密目网封严并设置不低于18cm高的挡脚板 |
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| 5 | 斜道楼梯 周边 | 斜道楼梯两侧必须按其坡度设置高度1.2m的双道防护栏杆和不低于18cm高的挡脚板 |
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| 6 | 安全网架设 | 密目式安全网设置在外脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置，安全平网自二层楼面起，每隔10m设置一道 |
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| 7 | 电梯井
竖向管道井 管道间 | 电梯井口必须设工具式固定栅门，底部设不低于18cm的挡脚板，电梯井内应每隔两层且<10m设一道安全平网；竖向管道井必须安装防护门或防护栏杆，高度不低于1.2m，井内按规范设安全平网；竖向管道间有预留钢筋网片的应设固定盖板或防护门 |
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| 8 | 预留洞口 | 短边小于250mm但大于25mm的孔口应用盖板封严并固定 |
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| 边长为250mm～500mm洞口应用竹、木盖板盖住并固定 |
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| 边长为500mm～1500mm的洞口应设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于混凝土内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于200 mm |
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| 边长在1500mm以上洞口，四周设置防护栏杆，洞口下设安全平网封闭 |
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| 下边沿至楼板或底面低于800mm的竖向洞口，如侧边落差大于2m时，应加设1.2m高的防护栏杆 |
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| 9 | 楼梯口 | 设双道防护栏杆，上杆高度1.2m，下杆高度0.6m，底部宜设不低于18cm挡脚板 |
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| 10 | 通道口 防护棚 | 建筑物高度小于24 m时，搭设长度为不小于4m的单层防护棚；建筑物高度在24～30m时，搭设长度为不小于5m的双层防护棚；建筑物高度超过30m时，搭设长度为不小于6m的双层防护棚。防护棚采用钢管扣件组合式，顶部使用50mm厚木板封严，并在防护棚顶部（双层为下层）水平杆与木板之间，覆盖密目式安全网。双层防护棚间距400mm～600mm |
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| 11 | 安全网架设 | 系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm,系绳应符合规范要求；经常清理落物，保持网内无杂物 |
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| 自查结论 |
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临边洞口自查记录表
